多学科联合治疗前、侧颅底沟通性脑膜瘤病人的围术期护理

刘 燕，郭玉会，刘 洋

颅底解剖结构复杂，血管、神经丰富，是脑膜瘤的好发部位［1］，前、侧颅底沟通性脑膜瘤多为良性肿瘤，起源于颅底硬脑膜，同时向颅内、外生长，瘤体通常较大、血供丰富。手术治疗为首选治疗方法，但手术切除难度大，常常涉及神经外科、眼科、耳鼻咽喉头颈外科，单一学科难以安全切除肿瘤［2，3］，而手术切除不完整多为术后复发的原因之一。目前主张多学科合作手术治疗，这就对围术期的护理提出了更高的要求。2005年10月—2012年12月，我院神经外科与头颈外科医生联合手术治疗颅底沟通性脑膜瘤病人20例，取得满意效果。现将围术期护理报告如下。

1 临床资料

本组病人20例，其中男9例，女11例。年龄23岁～7l岁，平均47．2岁。初治病人11例，临床表现为：头痛4例，头晕2例，鼻堵塞l例，鼻出血1例，突眼l例，嗅觉丧失1例，癫痫1例。外院治疗后9例，其中2次手术后复发2例，1次手术后复发5例，手术加放疗后复发1例，活检手术后1例。病程1个月至5年，平均22．8个月。入院后经CT和／或MRI证实为颅内外沟通肿瘤。脑血管造影检查可见多为单侧颈内、外动脉系统双重供血，少数为双侧颈内、外动脉系统多重供血。肿瘤直径3 cm～14cm，平均6．8cm。肿瘤呈侧颅底、颞下沟通6例，颅、眶、颞下沟通4例，颅、鼻、眶沟通3例，颅、眶沟通3例，颅、鼻沟通2例，颅、鼻、颞下沟通2例。所有病人均在全身麻醉下由神经外科与头颈外科医生联合实施手术切除治疗。本组手术时间为1．5h～7．3h，平均4．5h；出血量为200mL～3 500mL，平均1 210mL。肿瘤全切除14例；次全切除6例，因肿瘤累及海绵窦、视神经、面神经无法完全切除。l例病人因肿瘤侵犯右侧海绵窦，行次全切除后出现严重的尿崩症、电解质紊乱，于术后第4日死亡。其他并发症包括：面瘫3例，颅内感染l例，发热l例，硬膜外血肿l例，动眼神经麻痹l例。20例病人术后病理检查结果均为脑膜瘤。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 安全护理 前、侧颅底沟通性脑膜瘤因为压迫脑神经和脑组织，可引起颅内压升高和神经功能障碍，病人可出现头痛、头晕、视力下降、视野缺失、肌力下降、肢体活动障碍、癫痫等。加上部分病人术前用甘露醇脱水剂降颅压，病人尿量增加，需要频繁如厕，这些因素使病人发生跌倒、坠床的危险增加。护士应针对具体情况做好防范措施，防止意外事件的发生。本组1例病人入院前有癫痫发作史，入院后遵医嘱按时指导服用抗癫痫药物苯妥英钠，床旁备好牙垫，同时做好相关健康指导，以保证病人安全。

2．1．2 心理护理 前、侧颅底沟通性脑膜瘤虽多为良性肿瘤，但肿瘤与周围组织结构复杂，手术风险大，不易完全切除，复发率高，多数病人有不同程度的焦虑、恐惧等负性心理。护士应与病人建立良好的护患关系，让病人产生信赖感。耐心与病人及家属交谈，进行有效沟通，取得家属的支持与配合。介绍疾病相关知识和注意事项，解除病人顾虑。教会病人深呼吸、听音乐等放松方法，以缓解或消除紧张情绪。对于颜面部伤口的顾虑，让病人与同类手术病人沟通，以减轻病人的担心。介绍类似疾病的成功病例，使病人树立战胜疾病的信心。本组2例病人在外院行2次手术后肿瘤复发入院，心理负担很重，经心理疏导和护理后，以平和的心态接受了手术，术后配合良好。

2．1．3 脑血管造影检查的护理 该检查的主要目的是明确肿瘤与周围血管的关系，为手术提供参考，减少术中出血。本组病人术前均进行了脑血管造影检查。检查前病人需做碘过敏试验，备皮，禁食禁饮8h，防止恶心、呕吐。检查后最常见的并发症是穿刺部位渗血和皮下血肿［4］。病人需卧床24h，穿刺侧下肢制动12h，用弹力绷带加压包扎穿刺点24h。注意观察穿刺点有无渗血、足背动脉搏动情况及肢端温度等，发现异常及时处理。本组脑血管造影检查后未出现并发症。

2．1．4 术前准备 常规术前准备包括戒烟、戒酒，预防呼吸道感染，加强营养支持，练习床上使用便器，术前剃头、备皮、配血、做抗生素皮试等。由于肿瘤的位置和手术的要求，前、侧颅底沟通性脑膜瘤需做一些特殊的术前准备。如颅内外联合径路术式，与鼻腔、鼻窦、眼眶相通，是二类切口手术，有潜在感染的可能，术前预防感染对手术能否成功起到关键作用。术前备皮需对手术径路经过的开放性口腔、鼻腔、鼻窦、眼等进行局部清洁准备，根据手术的需要剃眉、剪鼻毛，术前3d用抗生素溶液漱口、滴鼻、滴眼，以保证入路尽可能清洁。若行皮瓣修复手术，需同时做好手术区和供区的皮肤准备，皮肤应无破损、无感染病灶，术前1d清洗、备皮。

2．2 术后护理

2．2．1 常规护理 按照神经外科全身麻醉术后护理常规，做好病人的一般护理。麻醉清醒后，血压平稳者，将床头摇高15°～30°，以利于颅内静脉血液回流，降低颅内压，减轻面部肿胀，利于呼吸。协助病人2h翻身、叩背1次，协助排痰，翻身时注意扶托病人头部，防止头部突然移位或扭转。全身麻醉清醒后6h可饮少量温开水，如无不适术后1d开始，可进流食，逐渐过渡到半流食、普食，同时遵循少量多餐的原则。

2．2．2 病情观察 术后早期持续心电监护，低流量吸氧。密切观察并记录病人的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、意识、瞳孔、视力及肢体活动，准确记录24h出入量。如发现病人意识障碍或血压逐渐升高，脉搏、呼吸逐渐减慢，头痛、呕吐进行性加重等病情变化，应及时通知医生，提醒医生进行必要的检查，作出正确处理。观察伤口有无渗液、渗血，周围皮肤有无红、肿、热、痛现象。本组l例病人术后出现头痛并进行性加重，CT检查提示硬膜外血肿，予止血治疗后痊愈出院。多学科联合治疗颅底沟通脑膜瘤术后引流管较多，本组常见的有硬膜外引流管和多条皮下引流管，需妥善固定各种引流管，保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量和性状。本组无意外拔管和引流管堵塞的情况发生。

2．2．3 并发症的观察与护理 前、侧颅底沟通性脑膜瘤手术复杂，创伤大，术后并发症较多，常见的有颅内出血、感染、电解质紊乱、神经功能障碍等。护士应针对常见并发症进行预见性观察和护理，密切观察生命体征和病情变化，侵入性操作严格遵循无菌技术原则，防止或尽早发现并及时处理并发症。本组出现最严重的l例并发症为肿瘤侵犯右侧海绵窦行次全切除后病人出现严重的尿崩症和电解质紊乱，每小时尿量最多达到800 mL，且出现了严重的低钠血症，经积极救治无效于术后第4日死亡。对于尿崩症的防治，护理的重点在于准确记录出入量，特别是每小时尿量、尿液的颜色、尿比重，如每小时尿量大于300 mL且持续2h［5］，尿液颜色浅，尿比重低，应及时通知医生处理。同时严密观察病人有无脱水指征并遵医嘱补液；使用抗利尿药物后观察用药效果；勤查电解质，并根据化验结果随时遵医嘱调整用药。

2．2．4 皮瓣的观察与护理 前、侧颅底沟通性脑膜瘤术后缺损需要游离皮瓣移植修复，本组2例进行了皮瓣移植。为了保证皮瓣的存活，术后保持皮瓣的良好血运尤为重要。术后遵医嘱大量补液，鼓励病人多饮水，保证充足的血容量。同时应评估病人心肺功能，密切观察，警惕急性肺水肿的发生。皮瓣移植区域持续使用红外线治疗仪照射，遵医嘱使用低分子右旋糖酐、罂粟碱、佰塞通等药物，防止血管痉挛，改善微循环，促进局部血运。术后3d～5d护士应1h～2h观察皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈情况、表面张力及有无肿胀等，必要时可针刺皮瓣区域，如有出血则表示血运良好，发现异常情况及时通知医生处理。本组2例术后皮瓣均存活良好。

2．2．5 健康指导 术后针对病人的具体情况，对饮食、活动等方面进行个体化的指导。对术后有神经功能障碍的病人加强安全教育，如面瘫的病人注意预防烫伤、误吸；视力下降的病人预防跌倒等。部分前、侧颅底沟通性脑膜瘤手术后头面部外观改变较大，鼓励病人尽快适应自身改变。出院时指导病人正确用药，按时复查，出现异常症状及时就诊。

3 结果

本组病人术后住院时间6d～18d，平均11．4d。除一例死亡外，其余病人均痊愈出院。出院19例病人术后随访3个月～73个月，平均28．8个月。14例肿瘤全切除病人术后未行辅助治疗，其中l例43岁男性恶性脑膜瘤病人，于术后第15个月肿瘤复发死亡；其余13例未见复发。5例肿瘤次全切除病人，其中4例术后行伽玛刀辅助治疗，无复发；l例未行辅助治疗，术后1年复发，带瘤生存。

4 小结

前、侧颅底沟通性脑膜瘤手术难度大，需多学科合作手术治疗，护理人员要熟悉颅底解剖知识，对术后各种并发症有预见性，加强围术期护理及健康教育，提高护理质量。

［1］ 许学明，黄鹏．术前介入栓塞治疗巨大脑膜瘤13例临床分析［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（6）：764－765．

［2］ 王光辉，陶远孝，吴宇平，等．不同手术入路治疗前颅底沟通性肿瘤23例［J］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2008，14（1）：29－34．

［3］ Jimbo H，Kamata S，Miura K，etal．Operative management of skull base malignant tumors arising from the nasal cavity and paranasal sinus：Recent strategies used in 25cases［J］．Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50：20－26．

［4］ 陈茂君，吴孟航，李莉．全脑血管造影术并发症的护理［J］．护士进修杂志，2009，24（6）：532－533．

［5］ 陈茂君，蒋艳，游潮．神经外科护理手册［M］．北京：科学出版社，2011：228．