多元文化护理理念在肿瘤病人临终关怀中的应用1）

荣晓珊，何佳倩，彭幼清

世界卫生组织（WHO）统计数据显示，2008年全球死于癌症的人数达760万人，每年约有1 300万新增癌症病人，预计到2030年全球癌症死亡人数将达到1 150万人，中国癌症病人死亡人数将达到360万，占全球癌症死亡人数的1／3［1－3］。癌症已经成为严重威胁人类健康、寿命及生活质量的主要疾病。随着社会经济的发展，临终服务对象趋于多元化。面对来自不同国家、民族及不同文化背景的病人，护理人员越来越多地处于多元文化情境中［4］。因此，运用多元文化护理理念对不同文化背景的肿瘤病人及其家属实施临终关怀照护，已经成为一种趋势，应引起医护人员的重视。

1 相关概念

1．1 临终关怀 临终关怀是一种特殊的卫生保健服务，指由多学科、多方面的准业人员组成临终关怀团队，为当前医疗条件下尚无治愈希望的临终病人及其家属提供全面的舒缓疗护，以使临终病人缓解极端的病痛，维护临终病人的尊严，得以舒适、安宁地度过人生最后的旅程［5］。

1．2 多元文化护理 多元文化护理又称跨文化护理，由美国著名的护理学理论家Leininger于20世纪60年代提出，是指护士根据不同护理对象的世界观、价值观、宗教信仰、生活习惯等采取不同的护理方式，满足不同文化背景下病人的健康需要的护理活动［6］。

2 多元文化护理在肿瘤病人临终关怀中的作用

文化是人类社会活动的产物，不同国家和民族人民在实践中会因实践方式的差异而形成不同特征和具有自身历史色彩的文化。在护理实践过程中，临终关怀服务对象文化的多元化，使多元文化护理在肿瘤病人的临终关怀实践中占据着越来越重要的作用。多元文化护理明确了病人的文化照护评估内容，为肿瘤病人提供了符合其需求的临终关怀服务。文化照顾是指护士根据病人的价值观、信念及表达方式，帮助支持个体（群体）维持健康、改善生活方式或面对残疾与死亡［6］。多元文化护理能系统地实施文化照顾，其评估的内容可分为3级：第l级为病人的世界观和文化社会结构层，包括世界观、价值观、文化价值与生活方式、亲属关系、经济、宗教等因素；第2级为病人的文化关怀的人数已超过1亿人，并呈逐年上升趋势，癌症临终病人中有宗教信仰者占44．7%［14］。面对如此庞大的人群，护理人员应注意观察并了解肿瘤病人的信仰，适当引导病人的宗教应对，为其提供正确的宗教教育，在宗教活动上给予他们帮助和支持，使他们在临终阶段得到精神、信仰上的关怀，最终提高临终前的生活与健康层，主要包括病人的健康观念及表达；第3级为病人对照顾系统的认识。王怡君等［7］详细阐述了多元文化护理理念在临终病人中的文化照护评估内容，认为对临终病人进行文化照护评估十分重要。

3 多元文化护理在肿瘤病人临终关怀中的应用

针对肿瘤病人的护理，不仅要注重整体护理，还要关注肿瘤病人独特的个性，提供针对性的护理，而且应在其不同文化背景下对病人进行心理和精神层面的照护。多元文化护理其核心理念是向病人提供符合其价值观、文化背景的文化理念。有研究表明，文化因素所导致的家庭观念、行为方式和社会经验的差异直接影响人类对疾病的意义、痛苦和死亡的理解［8］。因此，面对晚期肿瘤病人，护理人员应在多元文化理论的指导下，为其提供符合其文化背景的临终关怀。

3．1 尊重肿瘤病人的信仰，采用积极的宗教应对方式 宗教应对被提出及研究是为了解决与健康有关的各种问题［9］。宗教是一些国家肿瘤病人的精神支柱，已经成为一种普遍的应对方式。研究显示，88%的晚期肿瘤病人认为宗教对他们适应自己的疾病非常重要，且多数病人依靠宗教信仰来应对他们的疾病，部分非裔美国人甚至以宗教和精神辅助治疗方式补充替代医疗［10－12］。信仰佛教的病人通过念佛、听佛经，基督教病人通过祷告、冥想、参加集体活动等宗教活动来缓解躯体的痛苦，但是在疾病终末期肿瘤病人参加宗教活动的机会越来越少。有研究显示，肿瘤病人至少1个月参加1次的宗教活动由诊断癌症前的56%降到诊断后的44%，但每天的私人宗教活动由47%增加到61%［10］。因此，在对有宗教信仰的肿瘤病人实施临终关怀时，护理人员应该满足病人的宗教需求，为病人提供一定的条件进行宗教活动。宗教信仰是影响肿瘤病人生活质量的重要因素，与病人的生活质量呈正相关［13］。据统计，中国有宗教信仰质量。

3．2 缓解肿瘤病人的疼痛症状，提高其生活质量 60%～90%晚期癌症病人伴有不同程度的疼痛，40%以上的病人的疼痛得不到满意控制，以至于癌性疼痛成为病人心理定势，严重影响病人的生命质量及医疗活动的进行，所以止痛是晚期癌症病人临终关怀中的一个重要组成部分［5］。不同国籍、不同文化背景和环境下的肿瘤病人，疼痛时表现有所不同且对于疼痛的忍耐力是不同的。西语裔拉丁美洲人，采用祈祷、参加集会、被牧师祝福等宗教仪式来减轻或消除疼痛，他们认为癌性疼痛是对他们的惩罚，是生活的一部分，只有忍受疼痛才会进天堂［15，16］；德国病人疼痛时则不会通过祷告等宗教形式来表现［17］；泰国病人疼痛时认为要忍受，不要公开表达疼痛［18］；犹太人和意大利人对于疼痛敏感，耐受性差，疼痛时会表达出来，并向医护人员寻求帮助［16］；中国人基于传统思想影响，病人面对疼痛时更愿意选择忍耐。疼痛是肿瘤病人护理的重要组成部分，对不同文化背景的肿瘤病人在疼痛评估、观察、止痛干预时应该考虑他们特有的传统文化，尽可能地减轻肿瘤病人的痛苦，提高其生活质量。

3．3 尊重肿瘤病人的文化特点及风俗，按需进行居家临终关怀照护 告知病人癌症诊断不仅对病人有积极的作用，而且能减轻医务人员和家属的负担［19，20］。但护理来自不同国家、不同民族、不同地区、有着不同文化特点的肿瘤病人时应该了解病人的需求和禁忌。例如对俄罗斯人来说，癌症意味着死刑，如果告诉他们事实尤其是年老的肿瘤病人会使他们变得沮丧，甚至降低其生存能力［21］。因此，在这些肿瘤病人面前谈论他们的诊断或病情时，要注意文化特点和禁忌。Johnston研究发现，晚期肿瘤病人对死亡地点的选择不仅受经济、年龄、疾病的影响，还取决于种族、夫妇关系［22］。国外研究显示，40%～80%的病人愿意选择在家中度过临终阶段，因为家庭比医院更熟悉、更温馨，能使病人更安详地离开人世［23］。在中国人的习俗中，普遍认为死在家中是非常重要的。但是家庭照顾者不仅要应付高的经济、情感及身体负担，而且缺少必要技术和资源处理复杂的情境［24］。因此，结合中国的实际情况和社会的发展需求，按需提供居家临终关怀照护。以社区为基础，以家庭为单位的服务，不仅可以满足晚期癌症病人在家中接受照护和离世的愿望，保证病人家属顺利度过哀伤阶段，而且可以缓解医院床位的紧张状况，保持照护的连续性，节约国家卫生费用支出，优化医疗资源配置［25，26］。

3．4 注意不同文化对死亡态度的差异，开展个性化的死亡教育死亡教育是实施临终关怀的一项重要内容，但不同宗教信仰、社会背景、民族的死亡观念及死亡态度存在很大差异。国外研究发现，92%的癌症病人认为应该告知他们真实的诊断情况，病人被告知终末期后会减少并发症，减轻悲观情绪，提高生活质量［27，28］。死亡对于信仰基督教的人们来说，是必须要坦然面对和接受的事情，无须抱怨或质疑，且医生可以直言不讳地和病人谈论病情和死亡。然而中国传统文化是以儒家文化为核心构建起来的，文化中重生忌死，忌讳谈论死亡。所以临终肿瘤病人在某种程度上会对死亡产生恐惧，不愿接受现实。由于特殊的文化原因，拉丁裔美国人及非洲裔的肿瘤病人的家庭照顾者普遍对疾病极度否认，对病人病情隐瞒［29，30］，且在病人终末期时家属的抑郁症状会逐渐增加，并且在病人逝世后1个月家属的抑郁达到了一个高峰，在之后的13个月内会逐渐降低，家属承受着心理和生理上的压力［31，32］。因此，针对不同文化背景的肿瘤病人及其家属，医护人员应该循序渐进地开展个性化的死亡教育，让他们树立科学的死亡观，帮助家属理解生命质量的真正含义，尊重病人的选择，让病人有尊严地离世。

3．5 尊重不同文化对悲伤的表达，加强家属抚慰 肿瘤病人死亡时，护士应该理解家属悲痛的心情，同时给予他们一定的空间，允许他们用自己的方式表达悲伤情绪。在西欧文化中，允许用泪水来表达悲伤；在犹太教文化中，鼓励丧亲者公开表达悲伤；在澳洲本土文化中，丧亲者对悲伤表现出强烈的反应，如痛哭、尖叫等则会被认为是应对能力不强；在土耳其文化中，丧亲者在葬礼时是不允许表现出对悲伤强烈的反应如痛哭，只有在葬礼之后才会被允许［33，34］。Klass研究发现，许多东亚国家鼓励丧亲者在亲人去世后继续保留与逝者的情感联结，例如日本人通过祖先崇拜表达他们的悲伤和思念［35］。不同年龄、性别、文化、信仰的人，失去亲人都会经历悲伤反应，但表现方式各不相同。护士应根据他们的文化特点，对家属进行悲伤抚慰工作，提高其悲伤应对能力，避免不正常的悲伤反应。Gaguski［36］建议为死者家属开设一个居丧房间，让其独自一人或和家属在一起表达悲伤，并组建临床护理专家、社会工作者的小组为死者家属提供私人化舒适的环境，减轻因失去亲人而带来的痛苦。除此之外，在西方国家也有通过电话支持、一对一辅导、家访等形式对家属进行抚慰［37］。

临终预示着生命将要结束，但是临终并不等同于死亡，它也是生命中的一部分。肿瘤病人的文化背景不同，其人生经历、宗教信仰、价值观、生活习惯等方面的差异，会导致对健康与生命的不同认识，对疾病与死亡的不同理解，对悲伤的不同表现形式及对护理的不同需求。多元文化护理在面对临终肿瘤病人及其家属这类特殊群体更多地体现了对生命的尊重，使得护士在护理临终病人时从硬技术出发加上软文化的人性化服务，不仅给予临终病人心理安慰和情感支持，满足了临终病人对生命的渴望，而且对家属进行死亡教育，指导其走出死亡的误区。

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