鼻窦炎手术后并发眼眶蜂窝织炎致视力丧失1例

高秀绢

1 病例介绍

病人，男，46岁。因“右侧鼻窦炎手术治疗后16d，右眼眶肿胀、视力丧失14d”于2013年1月6日入院。病人曾于16d前因“右侧鼻窦炎”于外地医院全身麻醉下行内镜手术治疗，术后第1天感右眼眶逐渐肿胀、压痛，术后第2天肿胀严重，不能睁眼，伴明显疼痛，当地医院以“右眼眶蜂窝织炎”在全身麻醉下行“右眼眶排脓减压术”，二次手术后第2天眼眶肿胀、疼痛症状未能缓解，且视物不见。10d前为进一步诊治转至北京某医院，眼眶MRI检查：右侧鼻窦炎术后改变，眶周软组织及肌锥内外间隙蜂窝织炎及脓肿形成，右侧全鼻窦炎。确诊为“右眼眶蜂窝织炎、眶腔脓肿”，给予左氧氟沙星输液治疗，并行结膜囊分泌物微生物培养，培养结果：厌氧菌感染，普通细菌及真菌培养（－），医嘱加用0.9%氯化钠注射液1 0 0mL，甲硝唑磷酸二钠针0.915g静脉输注，但右眼眶肿胀疼痛仍不缓解，且皮肤破溃流脓，转至我院。为行手术以相同诊断收入院。查体：病人意识清楚、精神不振，睡眠可、饮食差，大小便尚正常。右眼视力：无光感，眼球固定，无上睑下垂，无眼睑内外翻、倒睫；泪点位正，冲洗泪道通畅，无异常分泌物；颞侧球结膜水肿，巩膜色正、无黄染，角膜上1／2尚清，下1／2浅层溃疡浸润，角膜内皮沉着物（－），前房中深，房水闪光（－），虹膜色正，纹清；瞳孔圆，直径5mm，直接对光反射（－）；晶体清亮，无震颤；眼位正；眼眶高度肿胀皮肤隆起张力高，下方尤重，皮下可及波动感，压痛（＋），内眦鼻下方可见直径2mm孔状皮肤破溃，下睑缘下可见皮肤结痂，去除痂皮可见不规则皮肤破溃5mm×15mm，轻压可见黄红色脓性物溢出，眼球向外突出，眼压13mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。左眼视力0.6，眼压15mmHg。入院当日病人在全身麻醉下行“右眼眶深部脓肿探查引流术”，术中可见右眼眶下方及颞上眶深部大量积脓，脓腔深，肉芽组织丰富，予切开引流，充分搔刮及灌注，放置4根橡皮引流条，以达到排脓减压，避免感染扩散的目的。术后病人右眼部疼痛、肿胀较术前减轻，有少许脓液与血性物渗出，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液100mL，甲硝唑磷酸二钠针0.915g静脉输液12h1次；5%葡萄糖250mL，万古霉素1g静脉输注，每天3次；芬必得缓释胶囊0.3g，每天2次口服；云南白药2粒每天3次口服；红霉素眼膏每天1次点右眼。局部换药每天1次，更换无菌眼垫，并用0.9%氯化钠注射液20mL＋妥布霉素24×104U冲洗脓腔，每天1次，直至探查脓腔逐渐缩小闭合，脓液及血性物逐渐减少至消失。经过医护人员精心治疗与护理，炎症控制。于2013年1月22日出院，右眼无光感，眼球可转动，眼睑水肿消失，眼压正常。随访半年无复发。

2 护理

2.1 心理护理 病人对因鼻窦炎术后突然出现右眼眶肿胀、疼痛、视物不见，缺乏心理准备，加之疼痛的刺激、对预后的担忧、对治疗费用的担忧，产生了恐惧、焦虑、烦躁、易怒、情绪低落心理。针对病人的心理状况，选择经验丰富的医护人员主动向病人及家属介绍有关知识和治疗、护理方法。每日多次和病人交谈、耐心倾听病人的心声，与家属交谈，让家属给予更多的关心和支持，鼓励病人要树立信心，主动配合各种治疗和护理。

2.2 疾病观察和护理 密切观察病人眼部的情况。评估疼痛的性质和程度；准确记录疼痛的部位、伴随症状及眶周引流物的颜色；术后连续3d每天测4次体温，病人体温波动在36.1℃～37.8℃。按时巡视病房，询问眼部及全身情况。遵医嘱给予半卧位，保持引流管通畅，配合医生进行换药治疗。

2.3 用药护理 遵医嘱给予静脉输注抗生素，并观察用药后的反应。局部滴抗生素眼药膏，眼部用药时严格执行无菌操作，动作轻柔；避免加压眼球引起角膜穿孔、眼球破裂。滴眼药前先清洁眼周，将红霉素眼药膏滴入上、下结膜囊和眶周肿胀组织；每日1次。因眼球突出、角膜暴露，涂眼药膏时要将暴露的角膜涂满眼药膏，预防暴露性角膜炎。眼睑湿敷，将30%～50%的硫酸镁加热至30℃～40℃，适量浸湿纱布，敷于眼睑每天2次，每次15min。

2.4 基础护理 将病人安排在有独立卫生间的单间病房，环境安静、整洁，保持床单位清洁、干净，定时开窗通风。加强晨晚间护理，协助病人搞好个人卫生，保持口腔、鼻腔卫生，早晚刷牙，饭后用漱口液漱口。护理、治疗操作集中进行，避免打扰病人休息。

2.5 饮食调理 补充营养，进食易消化、富含蛋白质和维生素的食品，增强体质，提高机体抵抗力。

2.6 消毒隔离 病房内放置消毒液，进行床头换药时，确保不与其他病人接触。换药后的敷料放入双层黄色医用垃圾袋并扎口。脓腔冲洗液、受水器用500mg／L健之素浸泡30min，受水器清水冲洗干净，自然晾干备用。医护人员严格执行无菌操作及手卫生规范。

2.7 健康宣教 对病人及家属进行健康知识宣教，介绍疾病相关知识。耐心指导病人注意眼部清洁卫生，不用手揉眼睛，禁用不洁物擦眼睛。讲解如何正确保护患眼，避免交叉感染。出院前教会病人及家属正确进行眼部用药。定期复查，告知病人若出现健眼眼痛、视力下降应及时就诊。

3 讨论

近十几年来，鼻内镜手术在我国各地医院陆续开展普及。为鼻科疾病诊疗提供了方便，尤其是鼻息肉、鼻出血、鼻窦炎等疾病的治疗提供了新的治疗方法，减轻病人的痛苦，提高了治疗效果。但随着手术适应证和范围的不断扩大及改进，手术方法的增多，新的并发症也逐渐增多。因此，要加强并规范鼻窦炎鼻内镜的围术期治疗，减少并发症，使病人获得最佳的手术治疗效果。

鼻窦手术引起的眼部并发症分为4大类：眼眶并发症、视神经并发症、眼外肌并发症及泪液排泄系统并发症［1］，发生率为1.19%［2］。眼眶蜂窝织炎是眶内软组织的急性炎症，属于眼眶特异性炎症的范畴，发病急剧，严重者可波及海绵窦而危及生命［3］。临床上眼眶蜂窝织炎的病因多种多样，由鼻窦炎、眼损伤、术后感染、颜面部疥疮等引起，由于病情发展快，毗邻结构关键复杂，是眼科急危重症。眶蜂窝织炎最常见的病因为眶周围结构炎症蔓延，占全部病例60%～84%。主要为鼻窦炎症侵及眶前部组织，筛骨板很薄，0.2mm～0.4mm，并且有血管、神经穿过，因此筛窦炎症容易扩散入眶，其次为额窦、上颌窦及蝶窦炎症。尽早控制炎症，防止炎症扩散是治疗的关键，正确的专科护理有助于减少和及时发现并发症，提高治疗效果。否则，炎症可向深部蔓延，引起眶深部蜂窝织炎、海绵窦栓塞性静脉炎、败血症而危及生命，其死亡率19%，失明也有报道。目前，由于抗生素发展较快，诊断方法先进，使眶蜂窝织炎的死亡率和视力丧失率大大降低［4］，本病的治疗原则是积极治疗原发病，及早控制炎症，防止炎症扩散。专业的护理措施、眼部无菌操作，严密观察病情的变化，及时处理并发症等，对提高临床疗效、取得良好的预后必不可少。

［1］ 侯伟坚，史剑波，许庚.鼻内镜手术的眶并发症［J］.国际耳鼻喉头颈外科杂志，2006，30（4）：263－266.

［2］ 苗培建，张正培，胡华伟，等.鼻内镜筛窦开放合并眶内血肿致失明1例［J］.中国眼耳鼻喉杂志，2010，10（2）：123.

［3］ 赵堪兴，杨培增.眼科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2011：271.

［4］ 李凤鸣.中华眼科学（上册）［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：959－961.