1例软骨组织细胞移植术治疗膝关节软骨缺损病人的护理

朱 慧，许 鑫，胡三莲

外伤后所致的膝关节面软骨缺损在临床上常见，治疗比较困难，由于没有神经支配，也没有血管，软骨损伤不能像皮肤那样自行修复，损伤程度会不断加重，后期会发展成骨性关节炎，严重者需要人工膝关节置换术，给病人及其家庭所带来心理和经济的双重负担。早期的关节灌洗术、微骨折及近年的关节磨削术、骨软骨镶嵌移植术，都不能保证生成足量的透明软骨［1］。目前最前沿的治疗软骨缺损的技术为软骨组织细胞移植术，已在国外开展数年。因为所需费用昂贵，软骨细胞培养需较长周期，且需要在短期内住院两次。而国内目前涉及医保及病人经济方面的原因，因此刚开始起步。2012年3月本院进行了上海市首例治疗软骨损伤的新技术——膝关节软骨缺损后软骨组织细胞移植术，通过采集病人自体软骨细胞，经体外培养成功后，再给病人“补”回去，取得较好的效果。现将术后护理体会报道如下。

1 病例介绍

病人，女，24岁。主诉1个月前因运动后外伤致左膝关节疼痛，疼痛程度轻微呈短暂性发作，同时伴有膝关节肿胀，于2012年3月7日来我院就诊，CT示：左髌骨脱位，软骨缺损面积：2cm×2cm，关节软骨损伤按照国际软骨修复协会（international celestial reference system，ICRS）分类属于Ⅲ级。为准备手术治疗，收入病房。体格检查：左膝关节积液Ⅱ度，髌后撞击痛阴性，Shelf征阳性（内侧滑膜皱襞嵌夹征阳性），恐惧症阳性，髌骨内移度Ⅱ度，Q角＞15°，左膝前无压痛点，膝关节主动屈伸活动范围0°～120°，膝关节被动屈伸活动范围0°～120°。手术分2个阶段进行，第1阶段病人在左股神经麻醉下行左膝关节清理术。此阶段在微创关节镜手术取样本，医生通过关节镜微创手术，在病人受损的膝关节软骨非负重区取米粒大小的健康的软骨组织样本，并在手术麻醉前取病人少量的自体血，此样本用于制备专属于病人的软骨移植物使用。由于样本量很少，且取自非负重区，不会对病人健康造成影响。术后给予用药控制感染：头孢拉定2g＋生理盐水100mL每日1次静脉输注；消除患肢肿胀：甘油果糖250mL，每日1次静脉输注。病人于术后第2天顺利出院。第1阶段后在无菌净化环境中，关节动力安达（天津）生物技术公司对病人自体软骨组织细胞进行8d～14d的体外培养，制成自体软骨移植物。第2阶段病人在全身麻醉下行左髌骨脱位三联术＋软骨移植术。此阶段为软骨移植物的植入，医生通过手术将移植物植入病人的软骨缺损部位。术后给予用药，主要有控制感染：头孢拉定2g＋生理盐水100 mL每日1次静脉输注；消除患肢肿胀：甘油果糖250mL，每日1次静脉输注；吸氧，负压引流，镇痛泵维持；术后病人生命体征平稳，于术后第5天出院。出院后每天来院做康复锻炼。

2 护理

软骨组织细胞移植术需要进行两次手术，第1次需要取软骨后进行实验室培养，第2次需要将培养成功的软骨细胞移植入人体内，由于手术不同，因此围术期的护理与普通的关节镜手术有所差异。

2.1 心理护理 因采用的分阶段手术的方法，过程较长，较之与其他病人相比，在短短的1个月内需进行两次手术，密集的安排，加之病人刚参加工作，担心长时间住院而失去来之不易的工作，从而导致病人出现焦虑、惶恐心理。护理人员经常深入病房，关心安慰，耐心疏导，使病人解除了心理压力，以平静的心态、良好的情绪接受手术。

2.2 手术切口的观察 第1阶段在左股神经麻醉下手术，术毕返回病房后测量生命体征1次并记录。第2阶段术后6h内密切观察生命体征直至平稳，并做好记录；观察患肢的切口渗血情况，注意敷料的包扎松紧度是否适宜，以及趾端血运、活动情况。

2.3 感染的观察 合理的预防性抗生素的使用，尤其是第2次手术后3d内需严密观察体温变化，当病人出现体温升高时，给予查血常规，以排除细菌感染的可能；观察切口有无红、肿等炎性表现；同时保持病房温度、湿度，并减少人员的探视。

2.4 肿胀的观察 两次手术后病人肢体均出现了肿胀，使用软枕抬高膝关节20cm，以增加小腿静脉血液回流，患肢的肿胀逐渐消退；于术后第1天指导病人进行踝关节背屈背伸运动，每天3次，并给予环形膝关节冰敷；保持负压引流器的负压状态并通畅，观察引流液的色、质、量并记录，如有异常立即通知医生，病人的引流管于术后72h拔除。

2.5 饮食护理 第1次手术术后即可进食。第2次手术术后去枕平卧、禁食水6h，因第2次手术后需要卧床时间较长，导致肠蠕动减慢，病人易出现便秘，所以在第2次手术前指导病人进行大小便的训练，同时手术后给予病人清淡饮食，同时多吃蔬菜、水果易消化的食物，忌食生冷、辛辣，辅以手法按摩腹部，病人遂于术后第1天排便1次。

2.6 疼痛护理 病人使用自控镇痛泵（PCA），术前向病人讲解PCA基本结构和使用方法。术后经常观察，以防止镇痛泵滑脱，病人静脉留置针穿刺位于肘关节处，护士经常观察置管处有无渗血渗液，敷料固定及有无卷边，并协助病人更换衣服。第2次手术术后当日麻醉苏醒后，即出现了剧烈疼痛，表现为情绪低落，不能睡眠，此时给予了加大剂量给药，15min后疼痛减轻，继而入睡。术后第2天出现了胃肠道不适，表现为呕吐，考虑为镇痛泵的副反应，逐给予关闭PCA，病人胃肠道反应减轻，未再出现中等程度的疼痛。

2.7 功能锻炼 术后功能锻炼对于病人来说至关重要，为使植入到病人体内的软骨移植物生长成为与健康软骨组织具有相同硬度和形态的组织，从而获得更好的修复效果，医生根据病人的软骨缺损部位和面积大小，制定了康复计划，这对病人的术后康复和功能锻炼尤为重要，只有系统、科学的康复训练才能帮助病人尽快康复。这其中主要为第2次术后的功能锻炼。

2.7.1 术后6h至术后2d 此时主要是病人采取自动卧位，使用支具将关节固定在0°，可限制膝关节的伸屈度，使后期康复得到保障，防止因过早关节活动而不利于软骨的生长。患肢在支具的保护下行股四头肌等长锻炼，每天3次，每次30min，起到减轻术后肿胀的作用，以促进血液回流，预防下肢静脉血栓。经过耐心、细致的讲解，病人能配合治疗。

2.7.2 术后3d～7d 此时需要依靠膝关节功能锻炼器（CPM）进行，CPM可以增加关节滑膜对关节液的吸收，有利于关节肿胀消退，改善关节软骨面的营养，促进关节软骨面的修复，同时也可改善膝关节的伸屈功能，防止关节僵硬［2，3］，每天1 h～2h，活动范围30°，停止锻炼时，将膝关节保持在当日屈膝的最大度数位置，次日开始锻炼时，即从前一天的最大屈膝度数开始。病人能够耐受，而且效果好。

2.7.3 术后1周～3周 CPM 治疗，活动至60°，每天2h，勿抗阻伸膝，避免关节软骨去应力退变，促进关节本体感觉的恢复，勿用患肢支撑上楼梯。病人能够积极配合，而且效果好。

2.7.4 术后4周～6周 播放功能锻炼视频、口头讲解，动作示范，继续跟踪，发放健康教育手册，向病人介绍出院后的功能锻炼方案，出院后通过电话回访、复诊解答等方法检查病人功能锻炼是否落实。告知病人复诊的时间，分别为术后6周、3个月、6个月、9个月、12个月、24个月和36个月。此阶段给予CPM继续治疗，活动至90°，每天2次～4次，解除活动限制。病人能够按照功能锻炼计划执行，且完成良好。

2.7.5 术后7周～12周 ①伸膝抗阻：病人坐在床边，在脚踝上放1kg重物，双手抱大腿，缓慢伸直膝关节，随后放下，反复进行，重物分量可增加至5kg。②0°～45°半蹲：站立于地，逐渐下蹲，至45°后维持半蹲10s，随后站起，反复进行，开始双膝负重，随后将健腿提起，患腿单腿进行。③靠墙半蹲：距墙约30 cm，背对墙站立，双足与肩同宽，后倾贴墙，贴墙下蹲至屈膝90°，维持10s后站立。肌力训练每次均需维持10s，30次／组，每天2组。④本体感觉器训练：固定自行车，翻转使用儿童自行车，能骑而不行走，每次15min，每天2次。⑤踏矮凳：上矮凳时，患肢踏上矮凳，健肢跟进；下矮凳时，健肢踏下台阶，患肢跟进。病人能顺畅地完成以上训练，并于第9周开始正常上下班。

2.7.6 术后13周 ①抗阻屈膝：病人取站位，在脚踝上放10 kg重物，双手抱大腿，缓慢弯曲膝关节，随后放下，反复进行。30次／组，每个动作均需维持10s。②0°～45°半蹲训练，30次／组，每个动作均需维持10s。③由向前匀速跑逐渐过渡为加减速跑，每次15min，每天2组。④上下单腿跳：30次／组，每天2组。本阶段的训练计划，病人除上下单腿跳担心摔倒外，余均能顺利完成。经过示范、演示，在医护人员的保护下，病人能成功完成此期的训练。

2.7.7 术后6个月～8个月 进行的体育运动包括骑车、游泳运动等耐力训练，以增加内外侧股四头肌的力量恢复，防止肌肉萎缩。避免诱发髌骨脱位的动作，比如剧烈的跑跳等。病人能顺利地完成此阶段的训练。

3 小结

临床上膝关节的软骨缺损为数不少，作为有缓冲作用的部位，一旦损伤后其对力的吸收作用降低，关节损伤及退行性变会进行性加重。通过此病例系统的护理，加强了对利用软骨组织细胞移植术治疗膝关节软骨缺损的认识，此类手术着重进行的是病情的观察及术后的功能锻炼。现病人术后18个月，膝关节功能恢复良好，效果满意。由此可见，对于膝关节软骨缺损的病人采用软骨组织细胞移植术是有效、可行的，既能使周围软骨结构保存完好，又使膝关节的功能恢复快而持久。对护士来说，只有在日常工作中不断总结经验，才能制定出一套系统的、有效的适合软骨组织细胞移植治疗膝关节软骨缺损的术后护理及功能锻炼方法，才能帮助病人早日恢复膝关节的功能，尽快回归社会。

［1］ 纪慧茹，高春华，武化云，等.7例基质诱导自体软骨细胞移植手术患者的术后护理［J］.中华护理杂志，2007，42（3）：224－225.

［2］ 俞惠珍.32例膝关节镜手术病人的围术期护理［J］.全科护理，2012，10（11A）：2910－2911.

［3］ 张会军，孙宏梅，柴会悦.膝关节镜治疗半月板损伤围手术期的康复护理［J］.中国社区医师，2012，14（10）：345.