德国老年病房健康照料体系1）

赵 莉

Zhao Li（Haihong Service Center of Xinhua Hospital of Hubei Province，Hubei 430015China）

随着人口老龄化进程的不断加快，我国老年人绝对数量和老年人口比重持续上涨。2013年6月19日民政部发布公报显示，2012年我国60岁及以上老年人口约1．94亿人，占总人口的14．3%，而社区服务中心、医院等医疗机构由于我国老年医疗保障体系不完善、医疗卫生资源缺乏、护理保障空缺等条件限制，其专门为老年病人提供的医疗康复设施、人员配备、整体服务仍显得严重不足［1］。目前国内尚无完善的老年健康评价体系，使得老年人得不到专业特色的评估、治疗、保健、护理，老年医疗护理难以满足我国老龄化社会的需求［2］。因此在现有基础上优化老年病房健康照料体系对提高老年病人治疗、康复效果、有效解决老年护理问题显得尤为重要。笔者于2011年12月—2012年12月赴德国学习国际医院管理项目1年，通过在德国高校理论学习、参观考察、医院实习等方式对德国老年病房健康照料体系有所了解，其中有我们借鉴之处，现报介绍如下。

1 德国老年医学背景

据德国联邦统计局统计数据显示，截至2009年底，德国总人口数约为8 200万人，其中1／4的人口超过60岁。德国政府和社会一直致力于解决老年化和养老问题，从19世纪末，先后进行了3次医疗保障体系改革，建立了较为完整的医疗保障体系，有效地控制了医疗费用的过快增长，提高了卫生系统的运行效率［2］。为了促进养老护理的专业化发展，德国政府非常重视老年护理人才的培养，德国的老年护理教育有3个层次：中专、专科及大学本科，其教育的主体是中专职业培训教育，主要培训老年护士及老年护士助手［3］。从20世纪80年代起，德国就形成了专门的老年护理专科，特别是德国双轨制职业教育模式要求老年护理专业学生在3年学制期间，必须与当地老人院或急救中心签订工作合同，并在3年内完成2 500h的实际工作岗位学习，理论教育和实际工作被十分紧密地结合起来［4］。在科研方面，德国也十分重视对老年疾病的科研研究，内容包括老年病、老年慢性病康复和老年护理医学等方面。

2 德国老年病人身心需求

普遍有独立意识的德国人没有养儿防老的概念，老人们多是独自生活，因此德国老年病人身心需求较之我国老年病人有所不同：

2．1 健康需求 这是老年人普遍存在的一种心理状态，由于恐老、怕病、惧死的心理，老人们均希望能一直保持健康和活力，身体活动自如，尽量减少疾病对其身体活动的限制。

2．2 支配需求 由于年老后社会经济地位的变化，老年人家庭地位、经济能力均有可能受到影响。老人们普遍希望仍能得到一些支配权和决策自主权。

2．3 依存需求 随着精力、体力、脑力的下降，老年人有的生活不能完全自理，希望得到来自他人的关心照顾和良好的医疗护理服务，老有所依。

2．4 安全和自由生活需求 老年人都希望自己有一个幸福安宁的居家环境，能独立管理自己的日常生活不受干扰。

2．5 尊敬需求 随着年龄、自我形象、自我照顾能力的减弱以及离开工作岗位后的心理落差，部分老人会引发情绪抑郁，因此更希望得到来自社会和家人的尊重并且能继续扮演其社会角色。

2．6 工作需求 退休的老年人大多尚有工作能力，部分老人希望能有更多参与社会的机会，发挥老年人的工作潜力，体现自身价值。同时财政上独立，不依赖他人。

3 德国老年病房健康照护体系及特点

结合社会实际状况及老年人的心理需求，德国政府在医院终端服务环节如老年病房，整合了医疗康复资源、护理资源和养老资源，有效地应对了老年人口的医疗和养老问题。

3．1 疾病诊治 老年科医生们认为，帮助病人面对现实是医生的职责，医生应尊重病人的知情权和选择权，让病人正确认识疾病，通过与病人及家属坦诚的交流、讨论，使病人对疾病的现状、发展和治疗做到心中有数，同时也增强了病人对医护人员的信任感、安全感。而提高老年人生活质量的关键在于其观念和生活方式的改变，医务人员在与病人交流过程中都会强调运动对改善生活质量的重要性及健康生活方式如饮食控制的必要，强化老年人生活自理的观念。因此诊疗重点在于对老年病人提供健康治疗、医疗研究进展、运动、饮食指导、生活自理能力训练等方面。

德国医院整合了老年内科、外科、物理康复、姑息治疗及心理精神治疗等各专业医师负责老年病房的疾病诊治工作，以专门研究和治疗老年急、慢性及常见老年外科疾病为方向，通过专业的老年健康评价体系，对住院病人采取综合干预，既注重病人身体器官功能恢复，更注重病人自理能力及心理、社交能力的重建。每天晨会由病房医师、护理人员、物理治疗师及社会工作者集中汇报病人各方面进展情况，每周进行1次由各专科专业医护人员、社会工作者、康复、姑息治疗等人员参加的全科病例讨论，管床医生会就本组病人治疗护理进展情况做全面的幻灯片汇报并讨论下一步治疗康复计划。

3．1．1 康复治疗 老年病房内设有康复人员专用办公室及多间康复设备室，通过物理、作业、语言及ADL功能训练、音乐治疗等手段加强病人日常行为能力如自我清洁、行走、语言、开车、购物能力的训练。病人入院第1天及出院前2d，物理治疗人员会对病人进行“起立—行走”计时测试及职业性治疗评估，目的在于评估病人当前生理、心理、社会活动状态及有无跌倒风险。对被各专业医生综合评估为病情复杂的病人则需接受2个以上项目的综合治疗，如职业治疗、物理治疗、语言障碍治疗等。物理治疗人员每周会对本组病人进行功能独立性测评（FIM），以了解病人功能恢复进展程度，并确立下周病人需要达到的目标。老年病房会对病人制作较好的手工艺品予以橱窗陈列并酌价购买以鼓励病人自我创造的积极性。通过一系列的物理康复治疗使老年病人获得了最大可能的生活独立性，其关注的领域涉及病人工作活动、休闲娱乐、日常生活、感觉认知及心理社会等各个层面。

3．1．2 姑息治疗 对生命已接近重危阶段，生存期不超过3个月者的老年病人，医师将其列入姑息治疗范围。控制病人疼痛及症状，延缓疾病发展，提供心理、社会和精神支持，使病人在临终前过一种尽可能主动的生活是姑息治疗的主要目的。姑息治疗组工作人员包括内科医生、物理治疗人员、心理治疗师、艺术治疗及护理人员等，提供包括止痛治疗、陪伴谈话、放松训练、音乐疗法、运动、陪同去教堂祷告及基础护理等服务项目［5］。医师非常重视对重危病人疼痛的改善，根据病人的症状确定给药方式及给药时间，最大限度地保持病人在无疼痛与清醒之间的平衡。

老年科有专门的姑息病房，对于家属陪伴不设限制；物品放置没有硬性规定，病人可以在墙上粘贴自己喜欢或亲手绘制的手工艺品和照片，姑息治疗组的医护人员会陪伴病人并耐心倾听病人对过去生活的回忆。病人临近死亡时，老年病房会通知姑息治疗人员前往陪伴送别，布置房间及宗教用品、音乐，使病人及其家属感到来自医院的关心和安慰。

3．1．3 老年日间病房 医院老年科主任负责老年日间病房的日常业务管理工作，接收经医生诊断为出院后仍需接受为期2周康复延续治疗的病人。工作内容包括行走、骑车、语言、书写、放松、清理、烹饪及精细活动训练。由日间病房医师开具医嘱，活动安排师负责统筹制定病人锻炼计划，专人安排车辆接送。两周治疗结束后，医护人员会将治疗前后的医疗评估记录一式两份，通过邮寄方式交给病人家庭医生一份留存，以方便病人在社区内的后续治疗。

3．2 护理服务 老年病房配备专门针对老人和老年疾病的专业护理人员。在病人入院时即对其生理及自理状况进行评估，内容包括进食、清洁、行走、交流、皮肤、伤口、定位、穿衣能否过头或至脚、转换体位能力、疼痛、睡眠、辅助用具等。当病人评分不达标时，护士会将其列入特别关注流程，严格交班防止病人发生意外。除日常治疗活动外，护士注重观察病人自理能力的变化，根据病人病情及生活自理能力提供不同程度的护理协助，尽可能让病人自己亲自去做［6］。对于病人能够自理的项目如梳头、擦拭、如厕、行走、穿衣等训练病人自己独立完成，如发现病人在日常自理方面出现概念混淆，如穿衣顺序错误，护士会尊重病人的方法，并在旁给予建议，同时并不要求病人立即改正，护士会在第2天继续关注病人该项活动有无改善，以确定护理改进目标，减少病人对医护人员的依赖心理。

3．3 社会支持系统 老年病房有来自病人协调部的社会工作者专职负责该病房病人的出入院管理工作，每日到病房与病人及其家属交流治疗、护理、康复、饮食、活动、心理等各方面情况，经常陪同病人做其感兴趣的事情并竭力满足其住院需求；协助病人联系所在医疗保险公司及后续社区康复机构，提供医疗保险咨询服务和针对性的健康指导等。

德国一些社区实施“储存时间”制度，满18岁的公民可以利用公休日或节假日，义务为老年公寓或老年病康复中心服务，通过累积服务时间，可换取年老后享受他人为自己服务的时间，义工们定期每周两次陪伴病人散步、聊天、唱歌、游戏、画画、运动，以排解病人孤单抑郁情绪。同时在老年病房也经常可以看到志愿护理员参与老年病房日常护理、康复治疗及心理援助活动的身影。

3．4 后勤服务 老年病房有医院专职后勤人员负责该病房的环境管理、饮食照料、房间清理、安全保障等工作。老年病房设在一楼，房间均为单人间或双人间，光线充足，整体病房布置力求温馨、舒适及艺术性，以突出生活及居住环境的美好［7］。病房备有电视、书报、电话、衣柜及圣经读本，残疾人设施完备。走廊配有扶手，标识醒目，随处可见鲜花、绿色植物。隔音材质的两道病房门为老年病人提供了安静的休息环境。病房呼叫系统齐全，当房间病人有需求时，病房走廊、门廊、护士站及其他房间的报警系统均可显示该病人呼叫，以便医务人员及时发现并立即处理。病区设有家属会客室以方便病人会客及进行部分社会活动。布置整洁美观的餐厅为老年病人提供集体进餐交流的机会以促进食欲、提高老年病人的人际交往能力。为方便老年病人购置日常必需康复用具，医院还设有医疗康复用品商店以便病人随时选购。同时后勤服务部门在康复训练室、病房内、走道合适处摆放各种花色、品种的饮料、点心以满足病人训练劳累、饥饿时取用。

4 体会

人性化的服务理念、舒适的医院环境、完善的配套设施、系统的照护体系以及专业化的医疗服务使德国医院发展出一套“医疗康复护理一体化”的独特模式。我国人口老龄化有着不同于其他国家的特征，必须结合现状，探索出适合我国国情的老年护理之路。与国外相比，我国开展老年人生活质量研究起步较晚［8］，目前的医疗养老机构特别是老年病房照护体系仍以重视老年人生理功能恢复居多，在病房设计、功能布局、设施设备，人员配备、系统服务等方面考虑老年病人精神心理需求较少。只有将以医疗为主的服务观念转变为医疗、康复、精神护理并重，才能切实提高老年疾病的治疗效果及医疗机构服务社会的效能，使老年病人享受到贴心、满意的医疗服务。德国老年病房健康照护体系对我国进一步完善老年病房医疗管理体系和服务模式亦能带来有价值的启发。

［1］ 陈洁，朱明珍，陆月梅．我国老年护理的现状及展望［J］．中华现代临床护理学杂志，2007，2（2）：23－24．

［2］ 赵婧媛．我国老年护理的现状与应对措施［J］．全科护理，2014，12（8B）：761－762．

［3］ 房珊杉，孙纽云，梁铭会．德国医疗保障体系改革及启示［J］．中国卫生政策研究，2013，6（1）：28－33．

［4］ 彭兰地．发达国家老年护理经验及对我国老年护理的展望［J］．护理研究，2011，25（5A）：1132－1134．

［5］ 任珍．德国护理学习见闻［J］．护理管理杂志，2013，13（6）：455－456．

［6］ 陆群峰．德国疼痛护士的专业培训［J］．中华护理杂志，2007，42（10）：884－885．

［7］ 陈菊娣，江春梅．德国康复护理现状［J］．护理研究，2010，24（11B）：3005－3006．

［8］ 周全，叶沛霖，殷学平，等．德国医疗卫生服务对我国医疗卫生事业发展的启示［J］．解放军医院管理杂志，2009，16（11）：1098－1100．

［9］ 关锐，张磊，范燕燕，等．我国养老机构老年人生活质量研究必要性分析［J］．护理学报，2009，16（3B）：7－9．