肝移植病人术后出现精神症状的原因分析及护理1）

柴宇霞，屈清荣，陈长英

肝移植手术是晚期肝病病人有效的治疗方法［1］。近年来，由于肝移植相关的免疫抑制剂、组织配型和外科手术三大技术的突破性发展，肝移植的成功率显著增加［2］。目前，世界范围的肝移植已逾10万例，且每年以超过万例的速度增长［3］。肝移植已成为治疗终末期肝病的最佳治疗方法。肝移植病人术后除了疲乏、劳累等主观不适的感觉［4］，精神症状发生率也较高［5］，对病人术后的康复及生活质量产生了不良影响。2008年6月—2013年1月我院实施的111例肝移植手术中发生术后精神症状26例，主要表现为睡眠障碍、躁狂、焦虑、抑郁、谵妄及认知改变等，对出现精神症状的原因进行分析，提出护理对策，现将具体情况报告如下。

1 临床资料

本组111例病人中，男88例，女23例；年龄33岁～65岁（48．0岁±7．3岁）。术前诊断为乙型肝炎肝硬化51例，丙型肝炎肝硬化5例，肝癌45例，重症肝炎4例，其他6例；采用标准式原位肝移植69例，改良背驮式肝移植42例，供受者均符合ABO血型配对原则。肝移植前111例病人均无精神异常病史。肝移植病人术后3周内精神系统检查发现的症状有：睡眠障碍，表现为入睡困难、早醒、睡眠不稳、多梦、躁狂、焦虑、抑郁、谵妄、认知改变；幻觉，表现为幻听、幻视、视物变形、被害妄想；失语痴呆、缄默闭锁。凡有以上症状者，经我院精神科医生会诊明确诊断。此外，个别病人难以确诊时，行头部CT或MRI检查，排除中枢神经系统器质性病变，如脑出血、脑梗死等。

本组病例围术期均无死亡。111例肝移植手术中，术后发生精神症状26例。26例病人中睡眠障碍10例（38．5%），躁狂5例（19．2%），焦虑5例（19．2%），抑郁4例（1 5．4%），谵妄1例（3．8%），认知改变1例（3．8%）。对有精神症状病人，及时行心理咨询和疏导治疗，减少或更换免疫抑制剂，使用小剂量艾司唑仑镇静、奥氮平抗焦虑等，26例病人精神症状均能得到有效改善与控制。

2 肝移植病人术后出现精神症状的原因分析

对于大多数肝移植病人，他克莫司和环孢素是主要的免疫抑制治疗药物。40%～60%的肝移植病人在应用他克莫司或环孢霉素后会引起类似的神经毒性副反应，主要表现为发抖、头痛、烦躁、失眠、多梦、畏光、感觉过敏、焦虑和激动等［6］。免疫抑制剂引起的神经毒性的原因尚不清楚，可能是多因素的，包括生化或生理紊乱（高血药浓度、静脉注射、低胆甾醇和低镁血症［6］）、直接或间接的神经毒害过程（如免疫系统失调）。结构上的血脑屏障破坏（如先前中风、高血压、缺血／再灌注损伤）或生理上的血脑屏障破坏（如肝性脑病）也与神经毒性相关，因为在中枢神经系统中，维持更高的免疫抑制药物水平可能会导致神经毒性。

等待肝移植的病人，开始可能会经历一段时期的安慰。在这之后，新的问题会变得明显。在整个移植的过程中，许多病人和家属认为等待期是最有压力的时期，尤其是在ICU等待肝源的病人压力特别大。病人和家属必须忍受器官抵达时间的不确定性和移植前病人病情的恶化。有报道显示，对术后预期越悲观，病人的经济越窘迫，心理反应越严重。由于病人术后在ICU或者隔离病房，环境陌生，原本的生活习惯被打乱，各种仪器的声音、频繁的检查及治疗使病人的不适感增加，导致精神症状的发生［7］。

术后进行免疫抑制减少免疫排斥反应发生的过程中，肝移植病人易发生感染。感染时机体代谢增加，代谢产物蓄积，高热，缺氧，能量供给不足，水、电解质和酸碱平衡紊乱，产生大量毒素，可直接作用于中枢神经系统，导致脑细胞的损害或功能失调，从而引起精神症状。抗病毒、细菌药物如亚胺培南、氟康唑和更昔洛韦的联合治疗方案常可获得满意的抗感染效果，但均可致不同程度的中枢神经系统副反应。

肝功能障碍的病人会引起肝性脑病。症状有情感失调、精神错乱、行为障碍，运动系统的障碍包括扑翼样震颤、震颤、深部腱反射增加，肌张力增高，共济失调，动作迟缓、口齿不清。急性暴发性肝衰竭相关的肝性脑病病人有脑水肿、颅内压增加、癫痫发作和移植前死亡的风险［8，9］。这种情况可能与其内环境紊乱有关，脑细胞功能受损诱发精神症状。

3 护理

当病人出现精神症状以后，应对脑出血、脑梗死等神经系统的器质性病变进行鉴别诊断，个别病人难以确诊时，可行头部CT或MRI检查。对于伴有低钠血症的病人，应警惕脑桥中央髓鞘溶解症的发生［10］。此外，还应注意：①术前应与病人和家属充分沟通，使其对肝脏移植有一个全面的认识，这样可以消除其术后的担忧及焦虑，使病人术后能够很好地配合治疗。②积极改善病人术前一般情况，如纠正凝血功能异常、输注人血白蛋白、维持水电解质平衡及防治肝性脑病等。术中维持血流动力学稳定，提高术者手术技巧，减少手术损伤，缩短手术时间，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱［11］。③术后密切监测他克莫司或环孢素A血药浓度，做到个体化应用免疫抑制剂，避免药物浓度过高产生精神症状。④术后进行止痛、改善肺功能、加强抗感染等对症治疗。⑤ICU应在病人身旁放置熟悉的物品，准备电话等生活用品，使病人能通过电话与家人交流，根据需要可以播放一些轻音乐，感受亲属及医护人员对其的关心、支持，对治疗给予理解和配合，减少病人的恐惧感。在病情允许的情况下，尽早转入普通病房。当病人发生精神症状，应及时查找原因，控制好血药浓度，必要时请精神心理科医师会诊，可使用小剂量的艾司唑仑镇静、奥氮平抗焦虑、盐酸氟西汀抗抑郁等，及时进行心理疏导，改善和控制病人的精神症状。

［1］ 刘志华，丁俊琴，闫晓丽，等．肝移植病人围术期护理评估路径的应用效果观察［J］．护理研究，2013，27（5）：1351－1352．

［2］ 吕军，叶章群，李倩．器官移植面临的伦理问题及对策［J］．中国医学伦理学，2006，19（1）：37－39；57．

［3］ 赖莉，李晓玲．肝移植受者长期存活生存质量的研究进展［J］．护理学报，2007，14（3）：31－33．

［4］ 陆晔峰，王艳，赵爱平，等．肝移植病人疲乏程度的现况调查［J］．护理研究，2012，26（10）：2617－2618．

［5］ Stracciari A，Guarino M．Neuropsychiatric complications of liver transplantation［J］．Metab Brain Dis，2001，16（1－2）：3－11．

［6］ Bechstein WO．Neurotoxicity of calcineurin inhibitors：impact and clinical management［J］．Transplant International，2000，13（5）：313－326．

［7］ 付立，赵洁．原位肝移植术后精神异常的原因及护理［J］．中国实用护理杂志，2004，20（10）：33－34．

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［9］ Ferenci P，Lockwood A，Mullen K，et al．Hepatic encephalopathydefinition，nomenclature，diagnosis，and quantification：Final report of the working party at the 11th world congresses of gastroenterology，vienna，1998［J］．Hepatology，2002，35：716－721．

［10］ Abbasoglu O，Goldstein RM，Vodapally MS，et al．Liver transplantation in hyponatremic patients with emphasis on central pontine myelinolysis［J］．Clin Transplant，1998，12：263－269．

［11］ Anderson N，Rebecca C，Johnson A．Psychosocial factors in liver transplantation：How are US centers evaluating them［J］．Hepatology Oct，2005，42（Suppl 1）：352A．