临时性袢式结肠造口病人的护理

周丙梅，王银娥

肠造口是利用外科手术方式在腹壁上人为开口，并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁，用于排泄粪便。临时性袢式造口术多用于肠道外伤、肠腔炎症、梗阻、肠坏死、吻合口瘘等疾病［1］。袢式造口有横结肠袢式造口术、乙状结肠袢式造口、回肠袢式造口等。袢式造口的病人占总肠造口人数的20%～25%。我科2012年7月—12月共收治10例行袢式造口病人，均系临时性袢式结肠造口。现将护理总结如下。

1 临床资料

10例行临时性袢式造口病人均系临时性袢式结肠造口，女3例，男7例，年龄36岁～71岁；其中肠道外伤1例，肠腔炎症3例，肠坏死3例，恶性肿瘤所致急性肠梗阻3例；其中1例外伤病人住院期间行造口关闭术，6例出院后3个月回院行造口关闭术，3例因恶性肿瘤转移未行造口关闭术，支撑棒拔除后肠管固定成为永久性肠造口。

2 护理

2.1 术后袢式造口的观察

2.1.1 观察造口黏膜的颜色、形状、高度、水肿等情况 肠造口黏膜的正常情况为鲜红色或粉红色，表面光滑湿润；如果肠管颜色呈暗红或发黑提示有坏死现象，应及时向医生报告。高度为略高于皮肤1.5cm～2.0cm；水肿是术后正常现象，轻微者不用处理，严重者用3%高渗盐水或25%硫酸镁湿敷，评估造口用品的使用技巧，避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死，一般于术后6周～8周逐渐恢复正常。

2.1.2 观察皮肤黏膜缝线的情况 正常的造口黏膜应该是光滑、红润、有弹性、触之易出血的，且与周围皮肤固定良好。如发现皮肤黏膜分离可用棉签探查分离的深度：若表浅者可用护肤粉、防漏膏保护分离部分；若分离范围大且深，生理盐水清洗后，予海藻类敷料、亲水性敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部分，再贴造口袋，一般2d～3d更换1次分离处敷料及造口袋。

2.1.3 观察造口周围皮肤 正常造口周围皮肤是健康完整的，若出现红斑、损伤、皮疹或水疱，则要询问过敏史，若过敏严重及原因不明需做皮肤过敏试验，将不同品种造口袋剪一小块贴在对侧腹部做好标记，看对哪种过敏，就不要使用这个品种更换另一个系列的造口袋。

2.1.4 观察肠造口功能的恢复情况 造口术后粘贴上透明的造口袋，并排空气体，术后刚开始会有大量粪便及气体排出，一般3d后形成柔软成型粪便，恢复正常排泄后，继续观察排泄物的色、质、量及气味。

2.2 袢式造口及造口周围皮肤常见并发症的护理

2.2.1 造口缺血坏死 造口缺血坏死是肠造口手术最严重的早期并发症，往往发生在术后24h～48h，造口黏膜呈暗红色、紫色、苍白色，严重者变黑、有臭味［2］，部分病人有腹膜刺激症状。本组出现1例造口缺血，术后1h察看病人造口黏膜，发现造口呈暗红色且有暗红色渗液，立即报告医生，给予生理盐水清洗，选择敏感抗生素治疗，7d后症状好转。

2.2.2 支撑棒护理 临时性造口大多为双腔袢式造口，为防止造口内陷、回缩，在近端、远端肠管之间常放置1个玻璃接管连接橡胶管支撑棒或硅胶管做的支架支撑固定肠管。一般留置时间2周～3周。支撑棒的使用给更换肠造口袋增加了难度，一般选择在空腹状态下更换造口袋.最好由两人配合完成。首先，使用造口卡尺度量造口的最大径及最小径，标注上下及左右；在透明的塑料板上描绘形状，剪裁后在肠造口上比对合适，然后画在底板背胶纸上，剪裁底板。底板背胶纸暂不分离，防止移动支撑棒污染背胶，影响背胶黏性。可先将底板背胶纸剪开2刀或3刀，将支撑棒套入造口袋底板后。再将背胶纸撕下，由内向外加固造口底板约3mm。底板周边用胶带固定、防止底板翘起。

2.2.3 粪水性皮炎 护理袢式造口因未管理好造口袋导致粪水外漏接触皮肤使造口周围皮肤糜烂，病人常主诉皮肤烧灼样疼痛，本组出现粪水性皮炎1例，经使用新型水胶体敷料、造口护肤粉及把造口袋靠近支撑棒处剪成放射状口以利粘贴，从而更好地收集粪便起到保护皮肤作用，4d后造口周围皮炎治愈。

2.3 造口关闭术护理

2.3.1 心理护理 临时性结肠袢式造口是严重结直肠损伤和梗阻性结直肠肿瘤等疾病手术治疗的重要环节。对这部分病人来说，在原有病情得到满意控制后，结肠造口的关闭、还纳就成为其告别疾病状态、完全康复的关键步骤［3］。通常医师认为结肠造口还纳，特别是袢式造口还纳为简单手术，但在临床实践中由此带来的并发症并不少见，尤其是吻合口瘘等严重并发症，一旦发生，对病人来说则为灾难性事件。病人的信赖是心理护理成功的关键［4，5］，医务人员要注意观察病人的情绪变化，委婉地讲解有关疾病的知识，介绍成功的病例，做好宣教和疏导工作，同时动员家属配合，减轻病人的忧虑和恐惧，取得病人的信赖，对出现并发症的病人重点做好心理护理，防止病人产生急躁和绝望情绪，增强治疗信心。

2.3.2 营养支持 术前营养支持可以迅速补充机体的能量，纠正水、电解质紊乱，增加手术的耐受性，保证吻合口的愈合，防止吻合口瘘。

2.3.3 辅助检查配合 实行造口关闭术前均需进行系统检查。肠镜检查近远段肠腔有无炎症、梗阻、狭窄、肿瘤复发。钡灌肠检查近远段肠管的长度、形态，了解近远残端的距离，钡灌肠检查是最容易、最有效的方法，结肠镜检查并不能代替钡灌肠的作用［6］。灌洗次数根据病人排便情况而定，一般2次或3次就能达到完全清洁。

2.3.4 肠道准备 袢式造口近端和远端开口位置有的是上下结构，有的是左右结构。清洁灌肠前弄清远端开口，肉眼看到排出大便的是近端开口。如灌肠操作时病人造口无大便排出，单纯肉眼很难判断，通常最好询问病人或家属，如病人不清楚，则要等病人排便时再观察判断。一般灌洗袋的液面离肠造口的高度为45cm～60cm。不管病人站位或坐位，一般灌洗袋底端与病人肩部平齐即可。一般控制流速在60mL/min左右，灌洗量一般500mL～600mL，病人感觉有强烈便意时即可。灌洗完毕把调节器关紧，最好停留约3min再拔除灌洗圆锥头，以便灌入的水能充分进入肠腔。拔除灌洗圆锥头后迅速用夹子将造口袋的剪切口夹紧，防止粪水反流从剪切口流出。灌洗的次数根据排便情况而定，到清洗干净为止。如遇水流不动，原因可能是灌洗圆锥头异位或者其前端开口碰到肠壁，调整其位置即可；如灌洗过程中出现腹胀、腹痛，应高度怀疑有吻合口狭窄，立即停止灌洗，并告诉医生。

2.4 造口关闭术后并发症护理 造口关闭术同样会出现各种并发症，如伤口感染、伤口裂开、吻合口狭窄梗阻、吻合口瘘等［7］。这些并发症的发生与手术时机、术前准备、术中操作技术、病人全身情况等有关。术后病情稳定后取头高脚低半卧位，该体位可减少腹部切口张力、减轻切口疼痛，有利于肠瘘内容物引出和防止毒素及炎症的扩散蔓延。经常帮助翻身，以防止压疮、坠积性肺炎和下肢静脉血栓形成。

3 小结

袢式造口由于具有手术方法简便、创伤小、易于还纳等优点，而被多数临床医生所采用［8］，临时性袢式造口虽已广泛应用于临床，但护理存在很多难点：造口大，腹壁皮肤开孔远远小于造口本身，造口袋底板开孔大小难以掌握；有支架，套袋时支架很难放入袋内；有些为解除肠梗阻而手术的病人粪便稀、量较多［9］，因肠腔长时间梗阻一旦减压粪便流速快，采用常规造口袋粘贴方法收集粪便较难；有些病人术后2周至6个月，身体恢复，吻合口完全愈合后，将再次入院行袢式造口关闭术，造口关闭手术前往往需要行钡灌肠检查吻合口愈合情况、肠道是否存在病变、造口关闭术后存在各种并发症等 。因此，做好袢式造口病人护理是临床护理的重点，是医务人员值得关注的问题。

［1］成守珍，张振路.临床专科护理技术操作规程［M］.广州：广东科学技术出版社，2008：325－330.

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［4］廖宝琴.肝胆外科病人围术期的心理护理体会［J］.海南医学，2009，20（1）：130－132.

［5］曾茹英，何应珠，董小敏，等.健康教育路径对结肠造口病人自我护理能力的影响［J］.中国医学创新，2011，8（7）：83－84.

［6］胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010：267－270；361－366.

［7］雷素斌，屈宇鹏，申国敏.结肠造口关闭术32例临床分析［J］.河南外科学杂志，2008，14（6）：51.

［8］朱晓峰，张涛.回肠袢式造口术在老年梗阻性直乙状结肠癌病人中的应用［J］.临床医学工程，2012，19（4）：551－553.

［9］袁宝芳，陆风英，徐旭娟，等.袢式造口术后粘贴造口袋“三一致”法的效果观察［J］.护理学报，2012，19（3A）：55－57.