加强环节质量控制提高医院感染管理效能

钟爱玉

(皖南医学院第二附属医院院感科 安徽芜湖 241000)

环节质量控制是一个不断完善、持续改进的过程，它强调全员参与、全过程质量控制，把问题消灭在萌芽状态，是主动质量管理办法。而医院感染管理工作涉及面广，环节因素多而复杂，只有贯彻预防为主的思想，抓好环节质量，有目标、有计划、科学地实施控制活动，才是减少医院感染和降低医院感染危险性的根本保证[1]。

1 方法

1.1 完善医院感染管理制度和质量考核标准 将卫生部颁布和实施的医院感染管理法律法规、标准、文件装订成册，下发到各科室;制定适合本院的“医院感染暴发及应急预案”、“医院感染管理标准操作规程”和医院感染一系列管理制度，编制成《医院感染管理手册》、《医院感染管理核心制度册》，做到医护技人员人手一份，使大家工作上有法可依、有章可循。不断完善了内、外、妇、儿、手术室、供应室、ICU、血透室等十二个部门医院感染管理质量考核标准，将影响医院感染管理质量的各个环节因素纳入考核标准中。

1.2 充分发挥临床科室监控小组的作用 监控小组既是科室医院感染管理者又是具体实施者，为规范管理，院感科设计了《医院感染管理小组工作手册》，其内容包括工作计划、总结、控制措施、会议、培训、考核、存在问题及整改措施等，并定期检查其执行情况，其标准化的内容为他们提供管理思路和工作方法，从而使各监控人员对医院感染认知率、责任感、监测技能和管理水平均有较大的提升。每年开展评优活动，对工作突出的科室、监控小组和个人进行表彰，提高了工作积极性。

1.3 广泛开展多样化的全员培训 医院连续六年申报市级医院感染管理继续教育项目，对医护人员进行医院感染相关法律法规、工作规范及专业技术知识的集中培训，邀请省内专家及本院业务职能科室负责人参与授课;专职人员有针对性地到重点科室进行专科医院感染知识培训，获得了最大培训效果;临床监控护士轮流到院感科进行技能培训，提高了实践能力和工作水平;每年对进修、实习、新上岗人员进行岗前培训，对保洁人员进行卫生学和消毒隔离基本知识培训，使培训工作不留盲区。

1.4 不断强化手卫生管理 降低医院感染发生率的一个重要环节就是医护人员手卫生的依从性，为了提高医务人员手卫生的执行率，将手卫生管理作为医院综合目标管理考核标准之一。制定手卫生管理制度，进行分级培训，编印手卫生知识专题简报，进行手卫生知识考试考核，为各部门安装了非手触式水龙头和干手纸盒，配备了洗手液，在病房走廊悬挂快速手消毒剂，每月进行专项督导检查、反馈，使医务人员手卫生的依从性不断提高。

1.5 加强对重点部门监管力度 医院感染重点部门是医院感染管理的核心，建立良好的沟通渠道是做好管理工作的前提。专职人员每周到医院感染重点部门工作半天，目的是了解工作流程，发现问题给予指导，在监管中体现服务，既提高了管理效率，又便于医护人员接受。通过不断的交流逐步增强医院感染监控意识，使科室管理规范化、操作标准化，进而有效控制医院感染。

1.6 加强围手术期预防性应用抗菌药物的管理 制定围手术期预防用药管理制度，组织围手术期预防用药的培训与考核，开展Ⅰ类手术切口目标性监测，对每例Ⅰ类切口手术患者的用药情况进行登记，每季度进行汇总分析与反馈。

1.7 规范临床科室的文档管理 院感科协助各科室建立健全科室医院感染管理相关制度，建立统一的医院感染管理文件夹和资料盒以规范文件资料管理;编印格式化的“医院感染登记本”、“多重耐药菌登记本”、“消毒液更换及监测登记本”、“医疗废物交接登记本”、“空气消毒机及空调过滤网清洗更换登记本”、“锐器伤登记本”等以方便各科室使用，并定期组织检查执行情况。

1.8 规范化的考核与反馈机制 在日查基础上，每月抽调临床监控小组成员参与全院性的医院感染管理质量检查，对检查过程中存在的突出问题以整改通知书的形式下发至科室和个人，提出持续质量改进措施，督促相关责任人进行整改，对整改效果进行跟踪评价，使环节质量管理体系发挥作用;每季度编发《医院感染管理通讯》，并通过医院感染三级网络会议反馈上季度监测检查中存在的问题及综合考核情况;利用临床科室晨会和护士长例会，分析存在问题和医院感染的环节因素;每月将考评结果报质控办与科室综合绩效考核挂钩，使大家从思想上重视环节质量控制。

2 结果

2.1 实现了理念上的转变 其一，消除了医院感染预防控制只有投入没有产出的错误观念，医院投入大量资金改扩建了供应室、血透室，完善了手卫生实施，产生了很好的社会效益和经济效益;其二，管理模式由医院感染管理部门孤军作战，转变为各临床医技科室齐抓共管，全员共同参与;其三，消除了过于节约的观念，例如:洗手液和手消毒剂消耗量逐年增加，使手卫生依从性逐年提高。

2.2 医院感染防控意识得到明显提高 全员的医院感染防控的敏锐性增强，在实际工作中能及时发现存在的问题，发生医院感染或遇有流行趋势时能及时主动报告院感科，十几年来，无医院感染的大流行或暴发流行事件发生。

2.3 各项监控指标明显改善 通过环节质量控制，不断完善管理措施，使医院感染率从4.2%下降为2.5%，抗菌药物使用率从71%下降为55.6%，医院感染病原学送检率由45%上升到68%，Ⅰ类切口术前0.5～2h给药执行率由19%上升到92%，医院感染知识考试考核合格率由75.5%上升到98.2%。

3 讨论

3.1 环节质量控制提高了工作效率 医院感染管理是一项复杂而庞大的系统工程，组织建设、教育培训、监测与反馈等，环环相扣[2];抗菌药物合理应用的管理，重点部门重点部位医院感染的预防控制，消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的使用管理，手卫生、无菌操作技术等，任重道远;充分发挥院感科的管理职能，将医院感染监测、培训、管理与控制工作有机地结合起来，强调预防为主，把监控工作重心前移到临床一线，以关键环节为重点进行过程管理，及时发现问题，提出改进措施并监督实施。通过加强重点环节、重点流程、重点人和物的管理，有效地预防和控制医院感染的发生，提高了工作效率[3]。

3.2 环节质量控制提高了管理水平 医院感染管理贯穿于医疗活动的全过程，涉及医疗、护理、医技、药剂、后勤等多个部门和环节;医院感染管理质量直接影响医疗安全、医疗质量和社会效益，体现出医院的管理水平[4]。因此，采用科学的管理手段，通过加强环节质量控制，使医院感染管理工作得到持续改进和提高，从而有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和患者安全。

[1]丁国英，封子秀，刘思新.加强医院感染控制与环节管理[J].中华医院感染学杂志，2008，18(3):403

[2]崔 嫣，董振红.流程管理在医院感染控制中的应用[J].中华医院感染学杂志，2009，19(1):82

[3]刘爱梅，于春艳.实现医院感染控制工作的持续改进预防医院感染[J].中华医院感染学杂志，2010，20(13):1897

[4]杨景萍.医院感染的原因分析与防治对策[J]华北煤炭医学院学报，2009，11(4):593