肠系膜静脉血栓形成的诊治进展

王 刚 陈建立 张国志

(河北联合大学附属医院普外科 河北唐山 063000)

肠系膜静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis，MVT)是由各种原因导致的血液在肠系膜静脉腔内回流障碍的一种内脏淤血性疾病。MVT发病率不是很高，仅占全部人口的1.8/10万[1]。但症状体征缺乏特异性，起病急，病情危重，误诊率高达90%[2]，病死率约为30%[3]。因此更需要及时对本病做出诊断并采取有效治疗措施来降低误诊率及病死率。本文就肠系膜静脉血栓形成的诊治进展作简要综述。

1 MVT的病因

根据血栓形成的原因，MVT可分为原发性MVT和继发性MVT。临床上约80%为继发性MVT。原发性MVT是指不伴有任何其他疾病诱因的MVT。继发性MVT病因包括血液高凝状态、真性红细胞增多症、肝硬化、门静脉高压症、脾切除术后、腹部创伤、血吸虫病、下肢血栓性静脉炎、肿瘤、感染、胰腺炎、肠憩室炎、肠梗阻、口服避孕药等。近年来血液中蛋白C和S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、V因子Leiden基因和凝血因子ⅡG20212A基因突变、纤溶酶原激活因子缺乏等也成为了继发性MVT的病因。冠心病、高血压、巨细胞病毒感染及抗磷脂综合征发生MVT的也有报道。

2 MVT的病理生理

病因不同，MVT形成的方式也不相同，如继发于肝硬化、肿瘤或手术创伤的MVT，常先在梗阻部位形成血栓，然后向外周蔓廷;而由高凝状态导致的MVT，则由小分支向主干蔓延。在肠系膜静脉血栓已经形成但侧支循环未能充分建立之前，肠管表现为充血、水肿、青紫。肠管发生出血性梗死常伴浆液血性渗出，此时动脉血管收缩明显，但肠壁仍有动脉搏动。后期发生透壁梗死时，则很难区分是动脉还是静脉阻塞所致。大量液体丢失导致水电解质紊乱，扩张的肠管使腹内压明显提高，膈肌活动受限，影响肺内气体交换而使氧分压下降，缺氧又加剧了肠损伤。随着梗阻的持续，肠道内细菌大量繁殖，导致毒血症、休克，最终可发生多器官功能障碍[4]。

3 MVT的诊断

3.1 MVT的临床表现 MVT发病初期常有腹部不适、腹泻、厌食等胃肠道前驱症状，但MVT的重要表现均是症征不符的腹部疼痛。疼痛多位于中腹部，性质为绞痛。90%的患者伴有恶心，76%的患者伴有呕吐，42%的患者伴有腹泻[5]。腹膜炎症状出现时，应意识到很可能已出现小肠梗死并需外科处理。

3.2 实验室检查 寻找到敏感性和特异性较高的血液指标，可以缩短MVT确诊时间、减少检查花费及提高诊疗率。最常见的是血常规、血淀粉酶、D－二聚体，但均无特异性。D－二聚体明显升高时应高度怀疑MVT，如果浓度＜500μg/L可以排除急性深静脉栓塞形成的诊断。希望通过化验指标的升高幅度或病程中不同时间的变化给临床医师诊断思路带来一些提示。随着动物及临床实验的研究，与肠道缺血损伤相关的一些新指标如二胺氧化酶、D－乳酸、肠脂肪酸结合蛋白等也有了一定研究。饶品德，陶强等采用酶学分光光度法测定50位肠梗阻患者术前2h与术后第3d的血浆D－乳酸和二胺氧化酶水平得出随缺血程度的加重，肠道屏障功能和肠黏膜损伤不断加重，可能是肠梗阻患者选择手术时机的较好指标的结论[6]，与MVT的关系有待进一步研究。肠脂肪酸结合蛋白在肠道缺血损伤方面也有所研究与应用。期待早日摸索出这些指标与MVT的关系并增加其在临床普遍应用的可能性。

3.3 腹部X线检查 几乎所有患者在腹部平片均可见到肠梗阻征象，但这不能作为确诊MVT的依据。腹平片在该病的诊断上没有特异性。

3.4 超声检查 超声检查可依据肠壁局部改变、回声的异常及彩色多普勒所观察到的血流信号等直接为临床提供该病的诊断，并有可能判断缺血的血管部位、病变累及的范围及腹腔积液的量及性状。加之操作简便，无创伤性及重复性好，可作为该病首选的检查方法[7]。由于患者就诊时多伴有大量肠积气，影响B超检查效果，超声对MVT诊断的阳性率为50%～80%[8]。3.5 腹部CT及血管造影 腹部CT是被检查MVT的重要手段，有较高的阳性率。特别是增强CT及多层螺旋CT血管三维重建技术，对于MVT诊断率达90%以上[9]。增强CT可见SMV直径增粗，呈低密度或高密度阴影;肠壁增厚，肠管横断面呈“面包圈样改变”;肠系膜水肿增厚呈“脂肪混浊征”改变;腹腔可见不同程度的游离性积液等。增强扫描动脉期SMA形态正常，静脉期SMV内可见血栓之充盈缺损，由于静脉壁强化而血栓不强化出现典型的“靶征”。血管造影是AMI诊断的金标准，其诊断肠系膜上动脉栓塞的特异性及敏感性均超过90%，但当临床表现为腹膜炎并需要紧急剖腹探查时，常规的血管造影并不推荐[10]，但它对非阻塞性肠系膜缺血的诊断血管造影地位不可忽视。血管造影也有一定的创伤性与风险性，在快速、无创的优点方面不如CT尤其是多层螺旋CT。

3.6 其他检查手段 无创的磁共振MR对诊断MVT敏感性可达100%，但费用比较昂贵，不作首选。腹腔镜可以清楚显示肠管色泽，病变肠段范围，具有直观的诊断价值，但气腹操作可以减少肠系膜血流量，有加重病情的风险。另外，腹腔镜仅能观察肠管浆膜面，无法发现早期的黏膜出血坏死，这些局限性也限制了腹腔镜在MVT的诊治中的广泛应用。

4 MVT的治疗

MVT的治疗包括保守和手术两种方法。国外研究显示，大多数AMVT患者无需手术治疗[11]。国内有人认为基于MVT诊断困难及进展迅速的特点，一旦考虑为急性肠梗阻或原因不明的急性腹膜炎患者，在不排除MVT的情况下，应尽早手术探查。笔者认为保守与手术治疗并没有明显的分界线，应根据患者的一般状态、体征(有无腹膜刺激征)、生化指标及影像综合评估，决定手术时机。

4.1 MVT的抗凝溶栓治疗 MVT早期治疗适于已经确诊而没有腹膜炎的患者，其目的是预防肠坏死。有文献报道发病早期的、充分的全身抗凝溶栓治疗可使急性 MVT完全缓解[12]。MVT一经诊断即应给予抗凝溶栓治疗。目前，抗凝治疗的标准尚未统一，Boley提倡首先静注肝素5000 U达到负荷量，然后以1000U/h连续静滴[13]。调节剂量使部分活化凝血酶时间(APTT)维持在正常水平的2倍。近年来，随着低分子肝素的大量应用，很多作者采用低分子肝素4000～6000IU皮下注射2次/d也取得了良好的效果。静脉溶栓方法目前也没有统一标准。张健[14]等的方法是普通肝素5000U，2次/d，皮下注射，同时静脉点滴尿激酶50万U，1/d，7～8d后改口服法华令3～6个月。经抗凝溶栓疗法治愈的17例肠系膜静脉血栓的患者，没有因病情进一步加重需要手术治疗的病例。刘畅[15]的方案是:静脉滴注低分子右旋糖酐500mL/d，尿激酶60×104U/d，皮下注射低分子量肝素钙注射液2500～5000AXaU/d，用药时间7～10d，用药期间根据APTT变化，调整低分子肝素用量使其维持在正常的2倍。也可以术中直接向肠系膜静脉内注入溶栓药物。介入治疗在MVT的诊治中的意义不能忽视，方法包括经肠系上动脉内溶栓，经皮经肝穿刺门静脉途径置管溶栓术，经颈静脉肝内门体分流(TIPS)途径介入溶栓以及经皮经肝穿刺门静脉途径血栓清除术等。经肠系膜上动脉(SMA)导管溶栓简单方便，适合于肠系膜远端静脉血栓，须警惕消化道出血的并发症;经皮经肝穿刺门静脉插管溶栓，配合术中直接捣碎、抽吸血栓，较SMA导管溶栓效果更佳，但其穿刺道经过腹腔，术后发生腹腔出血的概率较高;经TIPS置管溶栓较经皮经肝途径抽吸血栓更为方便，不经过腹腔，特别适合于存在凝血机制障碍的肝硬化患者，但要防止肺梗塞并发症的发生;血栓清除术操作步骤简单，可较快清除肠系膜上静脉内血栓，恢复血液供应，从而减少受累肠段坏死的发生。但它不适于腹水、凝血功能低下、肝被膜下血肿以及腹腔内出血的患者。通过介入方法进行肠系膜血管溶栓或取栓治疗，患者可免于开腹手术，大量病例报道均提示溶栓治疗对肠系膜静脉血栓形成有效。选择性血管造影留置导管注入溶栓药物治疗，能避免全身抗凝和溶栓缺乏选择性、剂量不易控制的缺点，大大提高了局部的药物浓度，减少了药物对全身的不良影响。但有的操作技术难度大，需要熟练掌握。Brunaud[16]等认为在治疗效果上介入局部溶栓较外周溶栓好，可以更有效地开通血管，防止肠坏死。在抗凝、溶栓治疗过程中应注意:①监测血小板计数、凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶时间(APTT);②纠正水电解质失衡;③预防感染;④密切观察患者腹部体征的变化。

4.2 MVT的手术治疗 当保守治疗无效应行开腹手术。术中对受累肠管的处理原则是充分切除受累坏死的肠管，对坏死肠管及其系膜应做彻底切除。切除范围一般应在距离病变肠管15～20cm以上，以防血栓残留导致术后复发。扇形切除受累段的肠系膜，通过肠系膜断端的静脉取出残余栓子，直至静脉端有血液流出，以降低血栓复发的概率[17]。然而又要注意到在充分切除有明确坏死的肠管的同时尽量保留有生机的肠管，预防短肠综合征的发生。切除肠管的范围要根据切除后剩余肠管的长度决定生机可疑肠管的切除与否。有人用Dopplar超声确定切除肠段及系膜范围;还有人提倡术中用荧光素。朱理玮[18]为避免切除过多可能存在生机的肠管，采取了24h后二次探查的方法，对于受累肠管广泛且存在一定肠系膜血流的患者尤其适用。有人推荐MVT行肠系膜上静脉切开取栓，但患者肠系膜内均有广泛的血栓形成，并向远端延伸，血栓难以取净，且术后容易再次血栓形成，此方法可行性较差。

5 预后

MVT具有复发性，它的复发多在发病后的30d之内。手术后除常规治疗外，继续抗凝疗法可使血栓再发率从26%减少到14%，病死率从59%减少到22%[1，19]。术后的抗凝治疗可减少复发，提高存活率。抗凝剂以肝素为首选，用药剂量为5000～7500单位/次，每8h1次，共10d，使凝血时间维持在正常的2～3倍，然后改用华法令，持续时间约10周。维持INR在2～2.5之间。MVT的预后关键在于早期诊断后立即应用适当的抗凝溶栓疗法，这样可取得较好的临床治疗效果。

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