产后子宫收缩乏力性子宫出血的治疗进展

肖宝红 尤奎成

(天津市武清区第二人民医院产科 天津武清 301700)

产后出血是产科危重急症，居我国产妇死亡原因首位[1]。近年来，随着孕期保健的不断完善发展，产妇注重了孕期保健，并通过产前教育使产妇充分认识到分娩是一种自然生理过程，从而使之发病率逐年降低趋势，但子宫收缩乏力仍是导致产后出血的常见原因，约占产后出血总数的70%～80%[2]，导致出现子宫收缩乏力现象的原因通常为精神过度紧张，临产时镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂等药物的用量过多也会导致出现该现象，也可能是由于产程延长、产后出现并发症、子宫等因素所导致，该症状如不能得到及时控制可致产后出血，甚至会对产妇的生命造成威胁。对于产后宫缩乏力性子宫出血如采取积极、有效的防治措施，包括药物治疗、保守性手术治疗、介入治疗等可有效止血，从而避免切除子宫，挽救产妇生命。现将产后宫缩乏力性子宫出血的治疗进展综述如下。

1 药物治疗

1.1 缩宫素 在持续按摩子宫的前提下，采用缩宫素20U肌注、静滴及宫颈注射，使用时应强调剂量及浓度。由于缩宫素有扩张冠状动脉的作用，严禁静脉推注。缩宫素具有起效快(约3～5min)、副反应少、价格便宜的特点，但其作用持续时间短而要求重复注射，需要注意控制剂量，极量为24小时100U之内[3]。

1.2 麦角新碱 与缩宫素不同，麦角新碱作用比较强而持久。能选择性地兴奋子宫平滑肌，引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌血管而止血。麦角新碱小剂量时其收缩频率或强度增加，然后正常放松;剂量加大则宫缩加强并延长，静止张力提高甚至形成持续收缩。由于注射麦角新碱可引起恶心、呕吐以及血压升高，因此心脏病、妊娠期高血压疾病者慎用。

1.3 前列腺素 米索前列醇是PGE1的衍生物，可引起子宫平滑肌收缩，有效解决因宫缩乏力而导致的产后出血。青光眼、哮喘及过敏体质不宜使用。此药价格便宜、药效稳定，使用安全。张晶等[4]报道，米索前列醇具有比缩宫素更强的宫缩作用。另有学者认为，米索前列醇作为产后出血治疗的三线药物，在某些情况下使用缩宫素作用不佳时，米索前列醇是一个合适的选择[5]。

卡前列素(欣母沛)是含有天然PGF2的(15s)－15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，与传统的前列腺素比较，欣母沛的半衰期更长，生物活性增强，使用剂量明显减少，胃肠道不良反应显著减轻，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用。但其价格昂贵，需低温保存。欣母沛不良反应主要为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道兴奋现象，不宜用于支气管哮喘和青光眼患者。有学者[6]采用欣母沛治疗宫缩乏力性产后出血患者临床观察。结果显示，欣母沛治疗宫缩乏力性产后出血疗效好。

卡前列甲酯(卡孕栓)广泛存在于人体各组织与体液中，卡前列甲酯系天然前列腺素F2α的衍生物。有增加子宫收缩频率和收缩幅度，增强子宫肌收缩力的作用;少数人可发生恶心、呕吐、腹泻和腹痛。

给药方法:产后出血时，予卡前列甲酯1mg至于阴道后穹窿或直肠内，也可口服，必要时可重复给药直至宫缩好转。高小丽等[7]选择子宫收缩乏力的平产产妇，应用卡前列酸栓塞肛治疗，结果发现产妇子宫收缩良好。结论:卡前列酸栓是一种安全、高效、迅速、方便的治疗宫缩乏力性产后出血的方法。

1.4 地塞米松 梁艳等报道[8]，地塞米松可使子宫收缩时间缩短，出血量明显减少，最大限度地抢救患者。地塞米松是糖皮质激素，与子宫上的糖皮质激素的靶细胞结合，与缩宫素联合应用，增加血液在毛细血管微循环的血流量及渗透力，增加“血动力”使药物有效浓度增加、局部缩宫素浓度增加、红细胞和血红蛋白含量增加，可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间，有效地起到止血作用。

1.5 缩宫素配伍艾灸神阙穴 有学者[9]采用缩宫素配伍艾灸神阙穴治疗观察产后出血患者，显效率95.2%，总有效率100%。观察表明:缩宫素配伍艾灸神阙穴对治疗因宫缩乏力所致产后出血效果显著。

1.6 垂体后叶素与米索前列醇联合应用 方法:对产后宫缩乏力出现产后出血症状的患者舌下含服米索前列醇，每次200μg，米索前列醇400μg，塞肛;同时静滴、肌注或子宫肌层注射垂体后叶素每次6U。通过临床观察表明[10]:联合用药治疗有效率为95.6% 。米索前列醇的作用前面已叙述，垂体后叶素中主要含有两种不同类型的激素:缩宫素和加压素，前者可以对子宫平滑肌收缩产生有效刺激，对子宫肌层的血管进行压迫，进而起到止血作用;后者可以使小动脉及毛细血管直接收缩，对血管破裂处血栓形成而止血具有积极作用。垂体后叶素可以通过静滴、肌注或子宫肌层注射给药的方式，垂体后叶素主要由于对宫缩乏力性产后出血患者进行治疗，且主要具有起效速度快、作用非常强等优点。该药物可以使血管发生收缩，使血压明显升高，为此在临床用药过程中，要注意对患者的血压变化情况进行监测。

1.7 卡贝缩宫素(carbotocin)商品名巧特新 巧特欣是一种合成的人工长效兴奋剂，类似催产素，发挥效用快、作用时间长。研究发现[11]静脉注射巧特欣的半衰期是40min，肌肉注射巧特欣的生物利用度可以达到80%。静脉注射和肌肉注射巧特欣后，起效快，子宫可迅速收缩，2min内即可达到一个明确的强度。其优点在于可持续性起效。因此，在常规使用催产素效果不佳的情况下，更值得推荐使用。

1.8 缩宫素+米索前列醇+垂体后叶素三联药物联合应用方法:阴道分娩后宫缩乏力出血，予缩宫素30U静滴+米索0.6mg舌下含服，如果10min后宫缩不良，出血未控制，即肌注垂体后叶素IOU;垂体后叶素小剂量可激发子宫节律性收缩，大剂量可使子宫强直性收缩，压迫血管而止血，亦有促进肾远曲小管和集合管吸收水的作用，因此有抗利尿和升血压作用;米索前列醇是PGE衍生物，可使妊娠子宫平滑肌强烈收缩，血管壁平滑肌扩张。据此垂体和米索联合应用可互相抵消对血压的影响，且在加强子宫收缩方面有协同作用，所以缩宫素+米索+垂体联合用于产后宫缩乏力性出血而无心脏疾病和妊娠高血疾病的患者，能获得良好效果，无明显不良反应[12]。

2 保守性手术治疗

2.1 宫腔填塞压迫止血 宫腔填塞术是一种传统的有效急救方法，但大多数人对宫腔填塞持有不同意见，认为填塞后大量出血浸湿积聚于纱布后掩盖出血的真相。但至今中外妇产科医师的经验仍认为，尤其是在无血源的情况下，宫腔填塞仍是一种可行的急救措施[13]。

2.2 宫腔水囊压迫止血及自制冰水囊宫腔止血 宫腔水囊压迫止血方法:采用无菌橡皮手套及导尿管自制水囊插入宫腔，利用水囊均匀的压力压迫开放的子宫静脉窦，达到迅速止血的应急目的，效果满意[14，15]。

有学者研究[16]对产后出血患者采用自制冰水囊宫腔填塞的方法，结果自制冰水囊手术操作完成时间、止血所需时间明显优于宫腔纱布填塞。优点:有效、操作简便、避免开腹、并发症少、安全无创伤，可提高抢救效率。

2.3 持续按压宫底 持续按压宫底治疗顽固性宫缩乏力性产后出血取得了良好的效果。同时静脉点滴缩宫素加强宫缩，达到止血的目的。此法可有效地减少出血量，总有效率为93.8%，减少了子宫切除的发生。此法为治疗宫缩乏力性产后出血有效的方法[17]。

2.4 压迫腹主动脉 产后出血不止，紧急情况下，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。可使子宫肌肉缺氧，诱发宫缩减少出血从而获得暂时效果，为采取其它抢救措施争得时间。

3 介入治疗

经皮置管子宫动脉/髂内动脉栓塞术是指在医学影像设备的引导下将可塑介入导管直接插入出血动脉处进行栓塞的技术。其直接机制就是应用中效栓塞剂—明胶海绵颗粒将出血动脉从末梢开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔。即使子宫体有其它交通支也无法获得大量血液向其他供血，从而有效地控制子宫体内的动脉压及血流量，有利于出血动脉的血栓形成，创面恢复，同时由于子宫血液供应减少，使子宫平滑肌纤维缺血缺氧导致收缩加强，从另一方面控制了出血[18]。优点是保留子宫附件功能，保留生育功能。缺点在于手术时间较长，需要特定的仪器设备和技术支持，不是所有医疗机构都能实施。

4 外科技术控制产后出血

4.1 宫颈钳夹术配合药物治疗产后出血 陈利春等[19]经过临床对比观察研究，对产后出血在应用药物的同时加宫颈钳夹术与单纯用药组对比，结果钳夹组较对照组治疗有效时间短、出血量少，宫颈钳夹持续时间2小时和4小时止血效果相同。结论:宫颈钳夹术主要是通过钳夹压迫子宫颈的压力感受器及宫颈管的神经末梢，反射性地引起子宫收缩，达到止血目的。在产后宫缩乏力出血中疗效显著，且操作简单、方便、经济、配合药物治疗更能有效地缩短出血时间。

4.2 B－Lynch 缝合术(B－Lynch brace suture)由英国Lynch教授在1997年首先提出，对剖宫产术中子宫收缩乏力或宫体部胎盘粘连引起的产后出血效果较好，据报道 B－Lynch缝合术成功率约为92%[20]。经典B－Lynch缝合术时缝线经过宫腔，可能会增加产褥感染及缝线从宫底滑脱的风险。通常以BLynch缝合术结合其他止血方法才能取得较好的效果。Hayman缝合术即改良B－Lynch缝合术 是在子宫前后壁缝线加压子宫，使子宫关闭血窦，减少出血。此法较子宫动脉结扎术简单，对剖宫产术中宫缩乏力大出血，方法简单迅速，其特点为无需切开子宫[19]，成功率78.6%～100%。B－Lynch缝合术再次妊娠问题，还需进一步积累经验以评价远期影响。

4.3 子宫动脉结扎术 双侧子宫动脉结扎(o，leary缝合)方法比较快捷，易于操作，为进一步减少子宫血流，可以对子宫韧带的血管进行相同的缝扎[18]。结扎双侧子宫动脉上行支及其伴行静脉，能有效控制产后出血，是抢救顽固性产后大出血安全、简便、有效的方法，达到了产科子宫切除的止血效果，并保留了年轻女性的生育能力。

4.4 子宫切除术 产后出血多发生于产后2小时内，一般出血快，病情发展迅速，对积极的保守治疗难以控制的子宫出血，应立即行子宫切除术，并优先考虑子宫次全切除术，以缩短手术时间，减少出血量，为抢救患者生命赢得宝贵的时间[21]。

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