HQMS平台结构化病案首页数据源管理

俞小萍，刘 婕

（1.江西省儿童医院信息科，南昌330006；2.中国中医科学院西苑医院信息科，北京100012）

为配合医院等级评审工作，进一步加强医疗服务监管，卫生部要求全国各类三级医院开展医疗服务信息直报，于2012年12月31日前与医院质量监测系统（HQMS）对接，自行实现医院数据自动获取。HQMS 直报数据中新病案首页数据源为主体数据，虽然病案首页是全结构化数据，但依旧存在对信息系统支撑的电子病案首页数据与数据字典标准认知不一，数据管理要求不同、信息技术支持力度差异等问题，严重影响监测数据直报［1］。医院信息系统需采取标准、技术与管理三结合办法，促进新病案首页深度应用，全面推进新病案首页规范化，符合医院质量监测系统指标体系数据采集要求。

1 基于HQMS 平台推进新病案首页规范化主要措施

1.1 成立HQMS 数据管理小组 HQMS 网络直报小组成员由信息、职能、临床、医技等部门人员组成，分管理组与专家组，制定相关制度、流程、措施，细化系统项目分工，明确责任科室与责任人。

1.2 解析HQMS 对接接口标准 对HQMS 接口文档、技术通道工作说明、软件开发说明等文件进行分析，基于现有医院信息系统（HIS 系统），探索开发既能满足HQMS 监管平台要求，又能保证现有HIS 系统业务运行稳定的数据上传平台。

1.3 查找病案首页数据缺陷 从本院数据库中选取2012年1月1日至2012年12月31日出院患儿6 万例新病案首页数据，按病案首页字段内容查找数据缺陷。专家组对缺失的病案首页数据进行讨论，对缺陷问题按读取数据调用字典数据、填写数据分类。

1.4 规范新病案首页标准字典 （1）纳入标准数据字典：按HQMS 要求纳入全国版ICD-10诊断编码、ICD-10形态学编码、ICD-9 手术编码，按卫生部有关要求纳入手术分级，切口分类等标准字典；（2）数据字典规范维护：专人专职负责数据字典维护工作，杜绝病案室工作人员对病案首页进行修改，有问题病案首页退回临床修订，保证电子病历内容与病案首页一致，避免临床医生因信息不对称出现错误［2］；（3）数据字典表对应关系维护：ICD-10 诊断编码、ICD-9 手术编码字典存在数据量大、调用困难等问题，根据医院管理需要在数据库中增加字段，按章、节、系统、科室应用等归类列表，在医生工作站按需维护模板。

1.5 数据源质量管理 （1）反馈HQMS 缺陷数据：对HQMS系统反馈数据，质控部门及时告知临床，并定期在质控导报通报［3］；（2）信息系统支撑：在录入数据的过程中增加环节控制、逻辑检查、智能提示，重点把握数据审核功能，对留白病案首页阻止提交，从源头上控制错误信息的发生［4］；（3）强化人员培训：病案首页录入内容多，分工多，若没有统一的标准要求，不同的录入人员对数据的录入就会有不同的判断标准，原始数据的质量难以保证。因此需重视录入人员培训，提高岗位人员业务素质；（4）有效落实制度：医务、质量控制部门、临床科室建立数据核查制度，力求将各环节缺陷数据发生率降到最低，确保统计数据高质量。

2 基于HQMS 平台推进新病案首页规范化主要成果

2.1 HQMS 系统数据接口达标 HQMS 数据接口达标，数据符合医院质量监测系统要求。

2.2 新病案首页数据字典标准 完全能遵循国家ICD-10 诊断编码、ICD-10 形态学编码、ICD-9 手术编码，并按卫生部有关要求纳入手术分级，切口分类等标准字典。对实际工作中找不到与临床完全相吻合的诊断或手术名称，采用在数据库中增加相应字段形成对照关系，确保数据字典标准化，上传数据代码与名称完全符合要求。

2.3 新病案首页数据字典应用智能 因在字典表中按章、节、系统、临床应用等增加字段，利于在医生工作站按需维护模板，便于迅速快捷查找。

2.4 新病案首页数据挖掘简易 为满足科研、临床路径、医院管理等需要，在字典表中增加不同名称字段，便于对病案首页数据进行挖掘，利于医院对医教研进行有效管理。

2.5 新病案首页数据源精准 对数据源各环节采取人员反复培训、专家把关、制度管理、系统智能审核后，信息系统上传新病案首页海量数据源符合卫生部医院质量监测系统要求。

3 小 结

根据卫生部要求，全国三级医院必须在规定时间节点内与HQMS 对接，自行实现医院数据自动获取，大部分医院都能按时完成，但完成的质量存在差异性［5］。以医院质量监控数据直报为契机，规范录入新病案首页，持续改进病案首页书写质量是医院管理者的目标。在新病案首页数据源管理中，最难推行的是ICD-10 诊断编码、ICD-10 形态学编码、ICD-9 手术编码、手术分级、手术切口分类等标准字典规范性应用；最难维护的是根据不同工作需要结合此类标准字典做好对应关系；最难管理的是病案首页录入人员依从性。因此需采取标准、技术与管理三结合办法，强化培训提高对数据字典标准认知，利用信息系统对标准字典数据建立智能化、人性化对照字典，有效引导新病案首页深度应用，全面推进新病案首页规范化，使新病案首页数据源符合医院质量监测系统指标体系数据采集要求［6-7］。

［1］ 张小康，赵颖波，俞小萍.住院患者医疗质量与安全监测指标数据采集环节管理［J］.中国数字医学，2012，7（12）：68-69.

［2］ 龚黛琛，王继伟，洪雅君，等.住院病案首页信息数据元和数据集的标准化［J］.医学信息，2013，26（19）：1.

［3］ 戴云洁，王继伟，杨毕辉，等.利用PowerBuilder 工具终末核查病案首页数据［J］.中国病案，2011，12（10）：45-46.

［4］ 张侃怀，臧国华，程远，等.浅议医院数字化平台中信息资源的有效利用［J］.西南国防医药，2011，21（11）：1244-1245.

［5］ 焦雅辉，赵明钢，陈虎，等.CHQIS 指标原始数据自动采集技术研究［J］.中国卫生质量管理，2010，17（1）：8-10.

［6］ 王坤，马谢民.基于国际医疗质量指标体系的医院医疗质量评价［J］.中国医院管理，2008，28（5）：20-21.

［7］ 周军，刘劲红，陈黎.提高病案首页数据采集质量［J］.中国卫生质量管理，2011，18（6）：38-40.