个体化微创右胸小切口体外循环心内直视手术的临床研究＊

杨 威，曾 源，李 斌，张小强，周建良，徐建军，董 啸

（南昌大学第二附属医院心胸外科，南昌330008）

随着人们对生活质量的重视，心脏外科技术的提高及科技的发展，有关手术并发症、手术对患者心理的影响、医疗费用等问题已经日益被医患双方所重视［1］。2010年10月至2012年11月，本院应用个体化右胸微创小切口进行体外循环心内直视手术，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2010年10月至2012年11月本院收治的375例心脏病患者作为研究对象。其中男147例，女228例；年龄7 个月至40岁，平均（12.23±5.56）岁；体质量25～35 kg，平均（33.43±2.56）kg。术前所有的患者均经体查、心脏X线片、心电图以及心脏彩色多普勒等检查进行确诊。其中房间隔缺损99例、完全心内膜垫15例、房间隔缺损合并部分肺静脉异位引流42例、股动静脉转流73例、二尖瓣置换加三尖瓣成形术101例、心脏黏液瘤20例。将上述患者分为治疗组和对照组，治疗组188例采取个体化右胸微创小切口进行体外循环心内直视手术，对照组187例采取传统正中开胸心脏病手术。两组患者年龄、性别、体质量、病情等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。患者纳入标准：（1）先天性心脏病，如单纯的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄，需行矫治术的患者；（2）患有单纯性二尖瓣病变需行二尖瓣置换术或房室瓣成形术的患者；（3）患者联合瓣膜病变需行双瓣置换术或其根除疾病手术的患者，如主动脉瓣病变、升主动脉瘤、主一肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂及室间隔缺损等心内回血较多的病种。

1.2 方法 治疗组个体化右胸微创小切口进行体外循环心内直视手术，患者均行气管插管、静脉复合麻醉，经右腋下第4 肋间弧形小切口，常规经切口建立外循环，右腋下弧形小切口取腋后线与第三肋的交点为切口后上缘，腋前线与第五骨的交点为切口前下缘，长约4～6 cm弧形切口，显露背阔肌前缘，切断部分前锯肌附着，经第三或四肋间进入胸腔［2］。体质量稍重者可采取腋前外侧胸部小切口，上腔静脉插管及股动脉转流或股动静脉转流（采用滚压泵改善静脉引流），自腋中线弧形向前至腋前线与锁骨中线之间切开皮肤约4～7 cm，切断部分前锯肌，避免切断胸大肌，经第四肋间进入胸腔［3］；用湿盐水纱布将右肺以纱布轻压向胸腔后外侧或单肺通气，于隔神经前约2.0 cm处纵行剪开心包，上端止于升主动脉返折处，下端止于膈肌，并沿膈肌水平向前呈T型切开，套针牵引线（50 mL空针针头，同时穿入折叠后的双7 号丝线，避开肋间血管通过胸壁进入胸腔后，把心包吊线引出胸壁外，小血管钳固定在布巾上）充分悬吊心包固定于切口及胸壁。使心脏和主动脉向切口上移，肝素化后常规插管建立体外循环，进行心内直视手术。对照组患者采用常规手术径路，即胸腔正中切口，常规建立体外循环。按传统正中切口路径进行体外循环心内直视手术。

1.3 观察指标 分别观察比较术后切口长度、术后引流量、术后输血量、主动脉阻断时间、手术时间、术后并发症、机械通气时间、术后住院时间、住院费用［1］。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0 软件对数据进行处理，计量资料采用±s表示，组间差异采用单因素方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者心脏瓣膜各组围术期情况比较 治疗组患者的体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机辅助呼吸时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但术后引流血量、术后输血量、术后住院时间、住院费用较对照组明显减少（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者不良事件发生率比较 除对照组有4例（不良事件发生率为2.1%，4／187）二次开胸止血，治疗组患者1例二次开胸止血，发现为肋间肌肉出血。无手术死亡及术中改手术切口病例。治疗组术后有3例右肺部分不张，经抗感染、超声雾化、体疗排痰治疗后痊愈。切口位于腋窝，上肢下垂时基本看不见胸部瘢痕。术后5～7 d 痊愈出院。治疗组患者不良事件发生率为2.1%（4／188），随访3～18 个月，所有患者无传导阻滞及残余分流，均恢复良好，切口愈合好。两组患者不良事件发生率经统计学分析，差异无统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者心脏瓣膜各组围术期情况比较（±s）

表1 两组患者心脏瓣膜各组围术期情况比较（±s）

组别 n 体外循环时间（min）主动脉阻断时间（min）机械通气时间（h）术后引流量（m L）术后输血量（m L）术后住院时间（d）住院费用（万元）±17.37100.79±21.456.28±1.363.87±2.19对 照 组 18775.36±18.6757.45±18.924.45±2.19225.65±105.76375.73±52.358.79±3.645.78±3.97 t 0.620.543.043.412.514.414.52 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治疗组 18873.23±17.3556.36±16.243.97±1.7885.76

3 讨 论

外科治疗心脏病胸部正中切口的传统术式，完全劈开胸骨，手术结束时用钢丝合拢固定胸骨，这种切口不仅易发生切口愈合不良裂开和胸骨畸形，而且切口大，皮肤疤痕呈“蜈蚣”样位于胸部前面正中，给患者，特别是幼儿及女性患者的体表美观、社交与心理带来了一定的不良影响［4-5］，使患者产生自卑的心理，不利于患者身心健康［6］。

然而随着心脏外科技术和人们对美容要求的提高，在保证手术质量和患者安全的前提下，切口的美观、手术对患者康复后心理健康的影响及术中，术后输血量、引流量、术后住院时间及住院费用等问题越来越受到医患双方的重视。目前国内行个体化胸部微创小切口体外循环心内直视手术日益成熟，何振波等［7］对63例右腋下侧切口行体外循环心内直视手术，结果发现右腋下侧切口在体外循环心内直视手术中，具有操作简便、容易开展、安全可靠、而且术中、术后出血量少且切口隐蔽、美观等优点。概括地说，个性化微创小切口具有如下优点［8-9］，（1）术野暴露好：在光源胸部撑开器的辅助下，术野暴露与正中切口差别不大；（2）安全性好：可以对一些紧急情况作出及时相应的处理；（3）适应证范围广：可同期做房颤手术、结扎左心耳预防血栓等；（4）隐蔽性好：皮肤切口短小，几乎看不到疤痕；（5）手术时间短，开关胸过程简单，缩短了手术时间；（6）创伤小：完全避开了胸大肌、乳腺，组织损伤轻、创面出血少；（7）社会效益好：缩短住院时间、减少术后引流量及输血量、降低住院费用，并且明显减少了手术对患者美容、心理、社交和生活的不良影响，尤其适合于不能行介入治疗而又希望术后切口疤痕不影响美观的患者［10］。

对于选择右胸微创小切口行体外循环心内直视手术，手术操作应注意以下几点［11］：首先术前应该明确诊断，若诊断不确定，应采用正中切口，切口也应保证良好的手术视野；其次手术应该保证能够建立支持手术的体外循环；再次手术操作应充分探查，操作更加精细；由于心内操作的特殊性，要求操作者更加细心。

此法目前不仅适用于先天性心脏病，而且适用于瓣膜病，适应证广泛，有利于大面积推广微创心脏手术。个体化胸部微创小切口悬吊心包后，因有冷光源胸部撑开器，故手术操作视野开阔，可充分显露主动脉、上下腔静脉等，有利于术中探查和紧急意外情况的处理，建立体外循环的难易程度和正中开胸手术无明显差异，在直视下手术，操作迅速方便，不需特殊器械设备，实用性强［12］。本研究188例患者采取个体化胸部微创小切口进行体外循环心内直视手术，术后无死亡、Ⅲ度房室传导阻滞等并发症，与传统的胸部正中切口相比，术后住院时间及住院费用明显减少，术后输血量也明显减少，表明微创个体化小切口心脏直视手术效果明显优于传统正中开胸手术。

综上所述，目前根据患者体质量及病情选用微创小切口治疗心脏疾病者在保证手术安全的前提下能尽量减少患者的身心损害，达到最佳的治疗效果，实用性强，值得临床医师进一步深入研究及推广。

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