PPH术中吻合失败一例报道及其分析与防治

马 波 李东平 雷 彪 原相军

（1.成都中医药大学 四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院 四川 成都 610072）

痔上粘膜环切术（PPH术）由意大利Longo根据肛垫下移理论提出的一种微创手术方法，主要用于治疗环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔［1］，因其具有疗效可靠、术后疼痛轻、并发症少等优点，受到广大医学同道的欢迎，经过10多年的发展，在成为比较成熟及常用的肛肠手术方式得以普遍推广的同时，也伴随着PPH相关并发症的出现。现就将我们在临床上收治两例PPH术中吻合失败的病例报道如下：

1 病例介绍

病例一：黄XX，男，56岁，因“肛门肿物脱出伴便血10+年，加重1周”于2012年6月20日在当地民营医院行痔上粘膜环切术（术中具体情况不详），术中发现吻合后，吻合口大量活动性出血，急转入我院。入院时查体：T 36.7℃，P 110次／min，R 25次／min，Bp 85／50 mmHg，重度贫血貌，神智尚清楚，查体合作，心肺腹未见特殊异常。专科检查：截石位，肛门居中，外观无畸形，肛缘有血迹，肛门镜下见：直肠腔内积有鲜血约800 ml，血凝块约200g，吻合口位于齿线上3c m，3、9、11点位活动性出血，局部可见吻合钉外露。考虑患者诊断：1.PPH术后大出血，2.失血性休克。立即给予双通道补液，联系输血并急诊行手术治疗。术中取出显露的吻合钉，发现吻合钉弯曲但未呈咬合状态，9、11点位吻合口分离。即用干纱布压迫出血点，并逐一行“8”字缝扎止血，并间断缝合吻合口数针。术后患者出血停止，经继续抗休克治疗后，逐渐好转，随访6个月出现未再次出血、坠胀及吻合口狭窄等症状。

2 原因分析

如同任何一项使用器械的手术技术操作一样，PPH术也需要熟练掌握相关理论及操作流程的手术医生和精确可靠的器械来完成手术，如果不满足这个前提，那么手术注定是要失败的。由该病例我们考虑其吻合失败的原因，多为操作者的人为失误，吻合器未旋紧即切割，导致切割不完全，吻合口部分分离及大出血。

对于PPH来说术后大出血是极其严重的并发症出血如果出现在数日内则为手术中吻合器咬合不确实所致［2］。而造成吻合口完全或部分分离的常见原因有：① 吻合钉钉脚太浅或钉身太软，强度不够。②切割器不利，组织不能一次性整齐切断，取出吻合器时牵拉使吻合口损伤；③ 操作不利，吻合器未旋紧即切割。④吻合口局部张力过大；⑤ 伤口感染、坏死。［3］

3 防治方法

3.1 荷包缝合

3.1.1 距离适中：越靠近齿线提升效果越好，但患者术后反应越大，所以一般选择齿线上2.5-4.0c m。

3.1.2 如果患者待切除粘膜呈环状且比较均匀脱垂，可以不使用半圆形肛门镜。直视下缝合，这样肠粘膜自然脱垂并皱缩，缝合距离短，更易缝合，分别从3-9点，9-3点两针完成荷包缝合，这样进针少，可以减少由多次进针带来的缝线平面偏移及粘膜下血肿的形成。但这种方法对进针点的位置选择，缝合技术有较高要求，因为进针点选择不合适，可能造成荷包缝合太低或太高；反复粘膜下行针也加大形成粘膜下血肿的风险。初学者可以先用半圆形肛门镜辅助确定进针点。缝针至9点位时要在荷包缝合线上常规固定一根牵拉线，以便能与荷包缝合完毕时在3点位结扎后的缝线头形成对待切粘膜的均匀牵拉。

3.1.3 缝合深度尽可能都在粘膜下层缝合，缝合过浅易撕裂粘膜并造成吻合口分离，出血。缝合过深损伤肌层会造成出血、吻合口感染、甚至吻合口瘘、后腹膜感染、感染性休克等严重并发症。

3.1.4 缝合线要完全穿行于粘膜下层，不要显露于肠腔，防止漏缝使粘膜牵拉不完整。如果荷包缝合完成后，发现粘膜漏缝，也不要着急，更不要冲动拆除缝线，从新缝合，因为这样反复穿刺肠粘膜，会造成粘膜下血肿，影响吻合的质量。这时可以在漏缝处补缝一针，但尽量使缝合深度与之前的荷包缝线在同一平面，将补缝的线头与邻近的荷包缝线头收紧打结然后一同牵出吻合器，来完成待切粘膜的环状牵拉。

3.1.5 缝线要位于同一个平面内，这样吻合后的吻合线才会垂直于肠轴，不发生偏移，降低术后吻合口狭窄等并发症的发生。

3.2 荷包打结

3.2.1 打结要松紧适度，既要尽可能收拢待切粘膜，又要使自能在吻合枪杆上滑动，这也是降低粘膜撕裂的要求之一。

3.2.2 牵拉待切粘膜入枪仓的力量要左右均衡，这样才能使切除的粘膜宽度一致。

3.3 击发时：

3.3.1 固定好枪身，旋紧时不能摆动，以防粘膜撕裂，一定要使指示线位于安全区底部时再击发。

3.3.2 击发前女性病人常规行阴道检查，防止阴道后壁嵌入导致术后出现直肠阴道瘘。击发时保证枪身位于肠腔正中，并于肠轴平行。击发瞬间枪身要求纹丝不动，因为此时吻合口粘膜受压变薄更易撕裂，甚至撕脱。

3.3.3 击发动作干净利落，一气呵成。击发时手握枪尾不但省力，也有助于防止动作中断。如果在击发时动作迟钝，甚至中断，分次完成。这样会造成粘膜切割和钉合时间间隔大，出现吻合口部分分离，出血。

3.3.4 保持击发状态30s，其间仍要保证枪身不动，以利吻合钉成形。

3.4 缝扎止血：要求充分暴露，精确缝扎，尽可能减少缝合的针数。8字缝合出血点时要求针距适度，不能太小、太浅，因为这样不易止血，容易撕裂粘膜，并且缝合过多、过密会造成术后患者反应较重，甚至出现狭窄、感染。

3.5 吻合失败时处理方法：如果发生吻合不全或是吻合失败，首先要冷静，盲目缝扎止血会导致粘膜下血肿或吻合口狭窄。其次立即用纱布压迫并及时8字缝扎止血并间断缝合吻合口［4］。

PPH术作为治疗混合痔的一项新技术、新方法，在给我们提供便利的同时，也给我们带来了诸如：吻合口分离，术后大出血，甚或出现失血性休克的风险。其中有人为操作不利，也有器械机械故障的原因，作为肛肠专科的从业人员，我们不能因噎废食，从主观上拒绝甚至排斥它，只有惧怕失败的人才会失败。我们要做到的是直面挑战，认真分析失败的原因，吸取经验与教训，与时俱进，才能战胜风险，减少并发症，更好运用PPH这个工具为广大病患服务。

［1］ Longo A.Treat menr of hemorr hoidal disease by reduction of hemor hoidal～sease by reductio m of musco8e and hemorr hoidalprolapsed wit h a cieular stapung device：a new pr oce-dure，pr oceedings of t he 6t h word congress of endoscopieosur ger y.Ro me latly，1998，3-6

［2］ 兰海燕，代拥军，张晓伟.PPH术后常见并发症及其分析［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（16）：2021-2022

［3］ 徐加成.痔上粘膜环手术（PPH）并发症的防治体会［J］.哈尔滨医药，2009，29（5）：34-35

［4］ 谢开斌，陈建富，刘晓辉，等.吻合器痔上黏膜环切术出血并发症的防治［J］.中国社区医师，2010，12（29）：49-50