急诊误诊病例分析

冯文战 林 勇 鲜玉军 罗永兵

（泸州医学院附属中医医院 四川 泸州 646000）

急诊科病人病种广泛，可见临床各科疾病。来诊时，起病急，病史资料不足，容易造成误诊、漏诊。现就我科近年来误诊、漏诊病历做一简要分析、总结，以分析误诊原因，总结临床经验，提高诊疗水平。

病例1.盲肠癌误诊急性阑尾炎

患者女，68岁，因转移性右下腹痛4小时急诊入院，精神差，消瘦，腹痛呈持续性，体格检查发现右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，右下腹可触及压痛性包快，大小约3cm＊3cm。急查血常规白细胞16.5×109／L，以中性粒细胞增高为主，轻度贫血。诊断考虑急性阑尾炎，转入外科行急诊手术。术后包块病检为盲肠癌。住院12天痊愈出院。

分析：全面采集病史，单凭主诉就做出诊断，对精神差、消瘦等“异样表现”做进一步思考。查体发现右下腹包块，应进一步分析是炎性包块还是癌性包块，简单以阑尾脓肿解释。辅助检查，急性阑尾炎一般无贫血，对急性阑尾炎不能解释的“蛛丝马迹”，应进一步检查，以减少误诊。

病例2.COPD合并气胸误诊AECOPD

患者男，67岁，建筑工人，因“反复咳嗽咳痰10余年，加重伴呼吸困难2天”于夜间23点左右入院。10余年来稍有受凉后及出现咳嗽、咳痰，明确诊断COPD。2天前，因在工地值夜班，受凉后再次出现咳嗽、咳痰，并出现心累、气紧、呼吸困难，未予重视，自服“感冒药”，呼吸困难逐渐加重，抬入病房。查体：神志清楚，精神差，口唇发绀，呼吸深大，桶状胸，双肺呼吸音减低，左侧明显，双肺少许湿性啰音。心率86次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。血氧饱和度70%左右，急查血常规见白细胞及中性比率轻度升高，因不宜搬动，未行胸部CT，初步诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，经吸氧、抗感染后，第二天早上查房，患者症状无好转，意识水平下降，血氧饱和度60%左右，较入院时下降。行胸部CT提示左肺气胸，左肺压缩60%，立即予胸腔闭室引流术，患者症状消失，住院3天痊愈出院。

分析：此类误诊临床较常见1，当COPD合并自发性气胸时其症状体征易同原发病混淆，加上患者心肺功能差或病情危重，不能及时行胸部X线检查，且因部分老年患者痛觉不敏感，胸痛发生率低，容易误诊或漏诊。对不能用原发病解释的突然加剧的胸闷、呼吸困难，尤其是伴有胸痛的，以及控制感染后症状无明显缓解的患者，应高度怀疑气胸发生。应认真细致查体，有气管移位，单侧或局部呼吸音消失，且叩诊呈鼓音的，应考虑本病。

病例3.低血糖昏迷误诊急性脑血管意外

患者黄某，男，64岁，因“右侧肢体乏力，言语不利2小时，昏迷20分钟”入院。2小时前无明显原因出现右侧肢体无力，言语不清，未重视，回家睡觉，20分钟前家属发现呼之不应，120接诊时查体：嗜睡，右侧肢体肌力下降，右侧巴氏征可疑阳性。初步诊断急性脑血管意外，急查头颅CT右侧基底节区可疑腔梗。给予脱水降颅内压后意识仍不清，后指尖血糖1.2mmol／l，经给予高糖后，神志转清，无任何后遗症状及体征。

分析：老年人昏迷，除了考虑急性脑血管病外，低血糖昏迷也十分常见，并且低血糖昏迷检测快速、准确，所以应将血糖检测作为常规检查。

病例4.青光眼误诊为偏头痛

患者女，58岁，因“剧烈头痛、恶心呕吐1周”入院，1周前无明显诱因开始出现剧烈头痛、恶心、呕吐胃纳2-3次／日，无头晕、视物旋转、耳鸣，无晕厥、瘫痪。在当地卫生院治疗3天，症状无好转，遂转至我院进一步诊治。急诊查头颅CT未见明显异常。以“头痛待查：偏头痛”收住院。查体：血压134／79mmHg。神志清楚，对答切题。双侧瞳孔等圆等大，瞳孔约0.3cm，对光反射存在。颈软，无抵抗。心、肺及腹部查体未见异常。四肢肌力、肌张力正常。病理征未引出。给予常规止痛药物，住院4天后，头痛无缓解，并出现双眼发胀，视力下降，遂请眼科会诊。诊断：急性闭角型青光眼。经紧急降眼压及复合式小梁切 除+虹膜根切术等综合治疗1周后，患者头痛、眼痛消失，视力恢复正常。

分析：由于急性闭角型青光眼大发作期常以剧烈头痛、恶心、呕吐为首发症状2，所以患者常首诊到内科。很多时候这些症状掩盖了眼痛及视力下降，内科医师由于知识面较小，更多关注的是内科系统疾病，容易造成误诊。

误诊原因总结：①偏重辅助检查，忽视病史采集及体格检查，不但加重病人经济负担，又容易造成误诊、漏诊发生。②对于有不符合诊断的症状、体征及检查结果，应引起重视。③临床工作中，应具备宽广的知识面，诊断思路应开阔，多提出几种可能，避免“先入为主”的惯性思维。另外，临床医师基础知识不扎实，临床经验欠缺也是造成急诊误诊率较高的重要原因。临床医师责任心不强，对患者病史询问欠缺，检查不全等均为误诊留下了隐患。

［1］ 邓火金，樊慧珍，于化鹏.慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的临床分析［J］.实用医学杂志，2010，26（20：3836-3837）

［2］ R.Nesher E.Epstein et al，Headaches as the presenting symptom of subacute angle closure glaucomaan an overlooked diagnosis［J］.International journal of ophthalmology，2003，3（1）：70-71