药物治疗治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)

2014-08-15黄伟

当代临床医刊 2014年1期

关键词：气雾剂激动剂戒烟

黄伟

(黑龙江省农垦总局九三管理局七星泡农场卫生科 161435)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统常见疾病，多发于老年人。本病的特征性病变是不完全可逆的气流受限，主要原因是小气道病变(闭塞性细支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)，气流受限呈进行性加重，严重影响患者的生活和工作。

1 用药治疗

包括早期干预、稳定期治疗、急性加重期治疗。

1.1 早期干预中最重要的措施是戒烟研究证明，任何年龄或烟龄的病人在戒烟后都可有效地减缓FEV1下降和病情发展的速度。所有吸烟者都需要得到戒烟教育和治疗。

1.2 稳定期治疗包括药物治疗、氧疗、呼吸康复和肺的手术治疗等措施。药物有支气管扩张剂，如口服或吸入β受体激动剂和M受体阻断剂、茶碱类口服药和β受体激动剂与糖皮质激素的联合吸入治疗。研究发现，激素可以作用在COPD性炎症的多个环节，在稳定期患者中，可以小幅度地增加FEV1，改善支气管的反应性;在重度COPD患者中，可以减少急性加重的次数，但不改变FEV1。两种以上药物联合治疗的疗效优于单药治疗。动脉血氧分压＜55 mmHg者应给予长期氧疗，使患者在任何状态下的动脉血氧饱和度＞90%。

1.2.1 教育和劝导患者戒烟因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

1.2.2 支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以预防和减轻症状两类。(1)β2肾上腺素受体激动剂:主要有沙丁胺醇气雾剂，每次l00-2OOug(1-2喷)，雾化吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。(2)抗胆碱药:是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6-8小时，每次40-80ug(每喷20ug)，每天3-4次。(3)茶碱类:茶碱缓释或控释片，0.2g，早、晚各一次;氨茶碱0.lg，每日3次。除以上支气管舒张剂外，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效β2肾上腺素受体激动剂，必要时可选用。

1.2.3 祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。

1.2.4 长期家庭氧疗(LTOT)对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征:(1)PaO2≤55mmHg或 Sa02≤88%，有或没有高碳酸血症。(2)PaO255-6OmmHg，或Sa02＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容＞0.55)。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。目的是使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使Sa02升至90%。

1.3 有呼吸困难或运动活动受限的患者要进行康复治疗，包括采用健康生活方式，进行呼吸肌锻炼和体力锻炼。手术治疗是COPD治疗的一大进展，包括肺大泡切除、肺减容和肺移植。患者平日的咳嗽、咳痰和呼吸困难程度加重被定义为COPD急性加重。COPD急性加重又被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅰ级患者采用门诊治疗，而Ⅱ级患者以住院治疗为主，Ⅲ级患者是重度加重，需要ICU抢救。治疗措施遵循3级分级而有所区别，包括氧疗、抗菌治疗、支气管扩张剂、使用激素、无创性或有创性机械通气治疗等。

1.3.1 确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

1.3.2 支气管舒张药药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇2500ug或异丙托溴铵500ug，或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250-500ug通过小型雾化吸入器给患者吸入治疗以缓解症状。

1.3.3 控制性吸氧发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里(Venturi)面罩吸氧。

1.3.4 抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。如门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟0.25g每日3次、头孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次;较重者可应用头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天l次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。1.3.5糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续5-7天。