降低鼻饲病人肠内营养误吸方法的研究

孙秀艳(黑龙江省泰来县中医院 162400)

长期卧床患者早期应用肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，并且有助于改善肠道载膜的结构和功能，维持肠道的完整性，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率。随着营养支持研究的深入及对肠道在创伤应激中重要作用的认识，肠内营养(EN)在长期卧床病人中的应用日益增多，EN支持较肠外营养(PN)支持更符合生理，但肠内营养应用过程中出现的并发症也不容忽视，主要包括机械性—喂养导管堵塞;感染性—营养液误吸或营养液在胃内潴留反流入气道所致的吸入性肺炎;胃肠性—恶心、呕吐、腹泻、便秘、消化道出血;代谢性—高血糖等四个方面的并发症，而误吸是肠内营养最严重的并发症之一，其临床表现为突发性呼吸困难、发热及心率加快，胸部X线可见肺叶斑片状阴影或浸润影，严重者引起成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，可危及生命。因此，探讨肠内营养期间发生误吸的护理安全策略十分重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年内科年收治住院患者100例，进行肠内营养患者15例。在肠内营养期间发生误吸的有1人。

1.2 方法

1.2.1 肠内营养期间发生误吸的因素 卧床病人进行肠内营养期间发生误吸的主要因素包括有意识状态改变、吞咽功能障碍、体位不当、胃内残留量、胃肠功能减弱、喂养量与方法、鼻饲管位置、护理人员安全意识等。其中体位不当、吞咽功能障碍、意识状态改变、胃肠功能减弱、胃内残留量为危险因素，而喂养量与方法、鼻饲管位置、护理人员安全意识为保护因素。而在进行肠内营养期间发生误吸相关性最大的是病人的卧位问题。而体位不当是护理人员在临床工作中最容易忽略，但却是最容易去判断的，由此可见正确卧位的重要性。

1.2.2 改良卧床病人肠内营养护理方法 将传统卧床病人肠内营养护理设为对照组，其传统护理方法为:责任护士按照肠内营养护理常规执行护理，每天检查并确认鼻胃管或鼻肠管的固定情况及位置，按医嘱进行肠内营养，体位的护理，保持管道的通畅，执行口腔护理，并发症的观察、心理护理、对异常情况告知医生并记录。期间缺乏了护理人员的主动评估过程，对安全隐患及相关预防措施没有正确预测及实施，同时也缺乏一个执行指导者及效果评价过程，护理效果体现在护理人员的经验水平上。为有效保证肠内营养的护理安全，我们进行了卧床病人肠内营养护理的前瞻性研究，改良了卧床病人肠内营养护理的方法。现将改良卧床病人肠内营养护理设为实验组，其改良护理方法为:成立营养管理小组;制定肠内营养管理指引:包括评估、告知、准备、实施、观察、记录;护理人员的培训;护理人力资源及工作流程的重整;护理组长班种和岗位重设。这样，通过系统评估，对安全隐患有了预测、预防措施及时落实;操作实施过程中有指导者;护理效果随时有评估并跟踪护理执行情况。通过理论及临床实践的培训，护理人员整体知识水平有了提高。

应用改良卧床病人肠内营养护理方法执行的营养管理，其误吸发生率明显降低。

2 护理

2.1 护理评估进行肠内营养之前，对病人情况作全面护理评估，包括病人的病情、意识状态、吞咽功能、咳嗽反射、胃肠功能、喂养量与方法、鼻饲管位置、是否使用呼吸机、卧位、有无禁忌症等作充分的评估。严格掌握肠内营养的适应症及禁忌症，对于意识改变、吞咽功能障碍、咳嗽反射强的病人，注意防止因管道的意外脱出而引起的误吸。鼻饲前应确认管道的位置，并定期检查。

2.2 体位的护理卧床病人进行肠内营养期间，适当抬高床头约30度，但颈椎、胸椎、腰椎损伤和骨盆骨折的患者不适宜抬高床头。抬高床头不但有利于病人的呼吸，防止因长期卧床病人引起的坠积性肺炎，而且可以预防肠内营养病人返流而引起的误吸;同时抬高床头约30度，有利于减少引起皮肤破损的剪切力;在进行胸肺物理治疗或床上浴等需要体位引流者可暂停肠内营养。每天督促落实抬高床头，使它成为卧床病人的护理常规。

2.3 选择恰当的喂养量及方法 进行肠内营养期间建议应用营养泵控制输注速度，开始时速度可减慢至20 ml/h，待胃肠道适应后，根据患者的胃肠功能，是否存在腹胀、呕吐、腹泻以及胃储留情况，判断患者对肠内营养的耐受程度，应用12－24 h后输注速度可逐步增至40－80 ml/h，最多不能超过120ml/h，每日总摄入量约1 000 ～1 500 ml。控制速度的同时要注意营养液的温度和浓度，一般选择营养液的温度为35－37℃从低浓度、低剂量开始，减少肠内营养并发症的发生。

2.4 胃内残留量的判断卧床病人特别是机械通气病人，病情较重，胃肠排空延迟，容易引起胃储留，人工气道吸痰时易刺激病人咳嗽增加腹压，当发现不及时致胃内容物返流导致误吸。因此，在肠内营养期间，每4～6 h回抽胃内容物一次，如发现胃内容物150 ml，或胃内残留量大于前1h输注量的两倍为胃内残留量过多，应减慢速度或停止输注，必要时按医嘱给予胃动力药，促进胃肠的排空。