PCI术中并发冠脉穿孔致心包压塞的护理配合

黄霄，曾秋锦，丘景鲜

（广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院心内科，广西 河池 547000 E－mail：huangxiao5345＠163.com）

冠状动脉穿孔是指在介入手术操作过程中由于各种原因引起的冠状动脉壁破裂，造成血液经破损的血管壁流至血管外的情况。冠脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中少见而严重的并发症，国内侯玉清等［1］报道其发生率为0.1%～3.0%，尽管其发生率较低，但出现后患者的预后较差。冠脉穿孔后，部分患者短时间内即可发生心包压塞和血液动力学崩溃，若发现不及时或处理不当可危及患者生命。因而及时诊断并积极有效处理是抢救成功的关键。笔者总结近3 年来所见的PCI术中并发冠状动脉穿孔致急性心包压塞共3例患者的急救护理配合要点。

1 临床资料

选取2010年5月～2013年5月PCI术中并发冠脉穿孔致急性心包压塞共3例患者的临床资料，其中男1例，女2例，平均年龄66.5岁。主要发生原因为2例球囊后扩张压力过高，1例因导丝损伤引起。患者表现为胸闷烦躁、呼吸困难、面色苍白、大汗、意识改变等症状，均出现血压下降、脉压差减小。造影提示有造影剂外渗影，其冠脉穿孔发生在分支血管及远端血管，经X 线透视显示心影搏动减弱或消失。根据患者症状体征及X 线特征确诊心包压塞，术中紧急处理，立即实施心包穿刺及置管引流，引流出不凝血性液体60～330ml后患者症状明显改善，留置引流管24h后无活动性出血后拔出，患者病情转平稳。

2 护理配合

2.1 术前准备 配合护士要有超前的预见能力，做好术前充分准备。①术前访视：术前日由次日手术护士进行术前访视，帮助患者了解手术过程及配合方法，满足患者情感与心理需求。另一方面手术护士了解患者病情，评估其风险，并对可能发生的并发症采取正确有效的应急措施［2］。②患者准备：术日患者进入导管室后，给予吸氧，行心电监护，同时在手术对侧肢体大静脉置入留置针，以备术中补液及为抢救及时用药。③准备介入材料：除常规备CAG、PCI用物外，还需备多种型号导管、球囊、支架及各种性能的导丝，并熟悉其性能。④抢救药品齐全：抽吸好阿托品、多巴胺、地塞米松、肾上腺素、利多卡因等药物放在无菌盘中，标识清楚。吗啡、胺碘酮、万汶、鱼精蛋白、Vit k1等备用。⑤准备抢救仪器设备：备好心包穿刺用物、气管插管及简易呼吸囊、中心吸引器、临时起搏器及电极、主动脉球囊反搏仪及导管、除颤仪、微量泵等抢救设备随时处于备用状态，为挽救患者生命赢得时间。

2.2 术中配合

2.2.1 严密监测病情，早期识别心包压塞，及时有效处理 PCI手术过程中，配合护士应高度警惕并发症的发生。密切观察心电、压力监测结果，重视患者主诉，强调患者一旦有不适及时告知医护人员。胸闷和气促是心包压塞的首发症状，血压突然下降是心包压塞的重要临床表现，当患者表现为胸闷烦躁、呼吸困难、面色苍白、大汗、血压下降、意识改变等症状时需警惕出现心包压塞的可能［3］。本组3例患者术中出现胸闷、气紧等不适时均能及时主诉，心电监测显示血压明显下降，心率增快或变慢，X 线下可见造影剂渗入心包腔。立即采取有效措施配合抢救：①给予高流量吸氧6～8L，必要时协助气管插管，维持有效呼吸；②立即静脉给予阿托品、多巴胺维持正常心率、血压，同时建立两条以上静脉通路快速输入晶体液和胶体液维持血压，必要时置入IABP辅助治疗；③根据影像学图像冠脉穿孔诊断一经确定，立即备好相应规格和尺寸的球囊（多选用直径2.5mm、2.0mm 球囊）递给术者，进行低压球囊扩张封堵破口（我院无带膜支架）；④抽血 做好交叉配血，以备急用；⑤准备鱼精蛋白，遵医嘱使用；⑥及时联系有资质的介入医生必要时栓塞治疗，并通知胸外科。一旦发现心包压塞，立即做心包穿刺准备。

2.2.2 积极配合行心包穿刺引流 根据患者症状与体征和X线特征迅速明确诊断心包压塞，在X 线透视造影指导下行心包穿刺引流。配合护士快速为台上提供6F 动脉鞘、中心静脉穿刺包或猪尾导管及50ml注射器等，进行常规消毒皮肤，操作过程中注意保持无菌区域不被污染。患者采取平卧位，避免肢体移动，如患者躁动不安时协助固定其肢体以免影响穿刺。术中患者常常极度恐慌，不配合，配合护士要主动与患者沟通，安慰患者，稳定其情绪，减轻其紧张、恐惧心理，同时反馈有积极影响的信息给患者，使其树立信心而积极配合手术。穿刺过程中嘱患者勿咳嗽及深呼吸，以免刺伤心肌。术中严密观察患者病情及生命体征变化，准确记录引流出血液的量和时间。我科采用置入中心静脉引流管保留引流，置管处缝针固定，给予无菌透明敷贴覆盖，将引流管固定于皮肤上，尾端连接三通后用无菌方纱包裹固定。本组3例患者均能顺利完成心包穿刺，术中抽出60～330ml血性液体后症状明显改善，保留引流管，术后送CCU 继续监护治疗，每2～4h用肝素稀释液（浓度为12.5～25u／ml）2～4ml冲管1 次以保持引流通畅［4］，留置引流管24h，经B检查无活动性出血后拔出。

3 小结

冠脉穿孔来势凶猛，为导管室的“不幸梦魇”。其发生主要与患者临床情况、器械因素和操作方法有关，其中因球囊与器械导致的穿孔占74%，导引导丝导致的穿孔占20%［1］。本组3例患者行PCI过程中主要是由于导丝或球囊扩张造成冠脉穿孔并致心包压塞的发生。实践证明，操作者的技术经验、对病变准确判断、器械选择等都会影响并发症的发生。因此要求医护人员必须熟练掌握各种介入手术操作程序，熟悉各种介入治疗器械的特征，熟知发生各种并发症的抢救处理方法。配合护士要做好术前充分的准备，为挽救患者生命赢得了时间，术中严密监测病情，早期识别心包压塞征象，一旦发生冠脉穿孔，医护人员必须做到沉着冷静，正确、迅速、有效处理，确认发生心包压塞必须争分夺秒地配合医生抢救治疗，心包穿刺引流是最为有效的抢救方法。本组3例患者术中均能及时发现病情异常变化，并能迅速采取正确有效的抢救措施，确保了患者生命安全，最大限度地保证PCI顺利完成。

［1］ 侯玉清，黄岚.冠脉介入治疗并发症冠脉穿孔的处理及对策［EB／OL］.http：／／www.365heart.com／n／shownews.asp？newsid＝57063＆id＝5813.

［2］ 侯桂华，辜小芳.心血管介入治疗围术期安全护理［M］.北京：人民军医出版社，2012.

［3］ Fejka M，Dixon SR，Safian RD，et al.Diagnosis，management，and clinical outcome of cardiac tamponade complicating percutaneous coronary intervention［J］.Am J Cardiol，2002，90（11）：1183－1186.

［4］ 王春珍.经皮穿刺留置导管治疗心包积液的护理体会［J］.实用护理杂志，1997，13（1）：21.