嗜铬细胞瘤：开放手术还是腹腔镜手术

张中元，张晓春

（北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿男性生殖系肿瘤研究中心，北京 100034）

嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）为起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，主要分泌儿茶酚胺，位于肾上腺者占80%～90%，且多为一侧性。目前较统一观点为：嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤（adrenal pheochromocytoma）。肾上腺外及异位嗜铬细胞瘤统称为副节细胞瘤（paraganglioma）。嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位，应及时切除肿瘤，否则有肿瘤突然分泌大量儿茶酚胺、引起高血压危象的潜在危险。

ROUX 在1926年首次成功进行开放的肾上腺嗜铬细胞瘤的切除手术，开创了嗜铬细胞瘤手术治疗的先河。随着麻醉和围手术期护理水平的提高，嗜铬细胞瘤手术安全性不断增加。但是，由于肾上腺解剖位置特殊，开放手术需要较高、较大的切口，显露较为困难，易发生出血、胸膜损伤等并发症。GAGNER等［1］于1991年首次报道腹腔镜肾上腺切除术。目前，此方法已成为肾上腺良性肿瘤特别是无功能肿瘤的手术切除金标准［2－4］。但是，嗜铬细胞瘤具有分泌儿茶酚胺的特点，且血供丰富，腹腔镜操作复杂、难度较大，可能会导致术中儿茶酚胺释放增多，从而增加了手术的风险。这些曾限制了嗜铬细胞瘤腹腔镜手术的发展。随着腹腔镜肾上腺手术技术经验的不断积累以及麻醉技术水平的不断提高，越来越多腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术得以开展。

嗜铬细胞瘤手术方式如何选择，对于泌尿外科医生并不是一个简单地问题，本文结合自身临床实践及国内外文献报道对此进行探讨。

1 开放嗜铬细胞瘤切除术

嗜铬细胞瘤大多血运丰富，手术中操作不当容易引起大出血。并且，嗜铬细胞瘤可以分泌儿茶酚胺，术中过多的触碰肿瘤可能增加儿茶酚胺的释放，从而引起术中血流动力学不稳定。因此，有些学者认为对于嗜铬细胞瘤在选择腹腔镜手术治疗时应当慎重考虑［5－6］。腹腔镜手术在建立气腹过程中，充入的CO2可能会引起儿茶酚胺的释放，从而增加手术风险［7］。MANN等［8］发现建立气腹充入的CO2可通过引起高碳酸血症而刺激儿茶酚胺的释放，导致高血压危象的出现，增加手术的难度和风险。同时，腹腔镜由于其操作的复杂性，会由于过多的触碰肿瘤而使术中儿茶酚胺的释放增多。另外，较大的嗜铬细胞瘤（直径＞6cm）因恶性可能性大、容易与周围组织血管粘连，导致对于肾上腺的分离较困难，手术难度大，会增加儿茶酚胺的释放，较宜选择开放手术，尤其腹腔镜经验较少或者开展初期的医师应慎重选择。

2 腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术

嗜铬细胞瘤血运丰富、对血液流动力学影响大的特点一度使腹腔镜技术在嗜铬细胞瘤切除手术中应用受限。近年来，腹腔镜操作水平及围手术期麻醉管理等水平的综合提高为腹腔镜手术的实施提供了更好的保障［9］，越来越多的文献报道了腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的安全性。MATSUDA等［10］总结多中心227例嗜铬细胞瘤资料认为腹腔镜手术是安全、有效的。

既往学者认为在建立气腹的过程中，充入腹腔内的CO2可能会引起儿茶酚胺的释放，导致血流动力学的不稳定。然而随着研究的深入，越来越多的研究否定了CO2对儿茶酚胺释放的影响。FERNANDEZ等［11］分别使用氦气和CO2作为气腹充入各11例嗜铬细胞瘤患者的腹腔内并对术中儿茶酚胺释放量进行对比。结果发现与氦气组相比，术中儿茶酚胺的释放量没有显著差异。这说明气腹的建立并不对儿茶酚胺的释放产生影响。FLAVIO等［12］则认为嗜铬细胞瘤患者对于气腹建立的耐受性良好，此操作并不是手术的禁忌，在严密的麻醉管理下，该手术的安全性是可以保障的。

既往观点认为，腹腔镜由于其操作的复杂性，会由于过多的触碰肿瘤而使术中儿茶酚胺的释放增多。然而随着腹腔镜水平的提高和经验的积累，腹腔镜对儿茶酚胺释放的影响越来越小，甚至优于开放手术。JORIS等［13］和SPRUNG等［14］发 现，腹腔镜 肾上腺手术操作过程中引起的儿茶酚胺释放量与开放手术相似，而JANETSCHEK等［15］则认为腹腔镜手术中的儿茶酚胺释放量明显低于开放手术。其原因可能与腹腔镜手术操作空间相对较大，对肿瘤的牵拉、挤压相对较少，视野更加清晰，操作更加精细有关。

为了评估腹腔镜手术的疗效，许多国外学者将腹腔镜和开放性嗜铬细胞瘤切除术进行对比发现，与开放手术相比腹腔镜手术在术中血流动力学变化及术后并发症发生率方面无显著差异，而腹腔镜手术较开放手术在手术时间、术中出血量、高血压危象发生率及术后并发症方面有明显优势［16－19］。同时，国内诸多学者的经验也表明腹腔镜手术较开放手术在手术时间、术中出血量、术后恢复进食时间及住院时间上有显著的优势，而在术中血流不稳定事件（包括输血率、术中血压骤升等）及术后并发症的发生率方面与开放手术相似甚至更低［20－22］。随着单孔腹腔镜技术的发展，近年来已经出现使用单孔腹腔镜切除肾上腺嗜铬细胞瘤的报道，HATTORI等［23］通过比较单孔腹腔镜手术和传统开放手术治疗嗜铬细胞瘤后发现，单孔腹腔镜与传统手术相比在术中出血量、术后恢复时间及术后并发症发生率上有明显优势，而在术中血流动力学稳定性及术中高血压发生率方面无明显差异。

腹腔镜肾上腺切除术可切除的最大肿瘤尚无定论，有文献报道切除最大直径为14cm［24］。然而由于嗜铬细胞瘤的儿茶酚胺活性，过去比较普遍观点认为直径小于6cm 的嗜铬细胞肿瘤适于行腹腔镜手术，而直径大于6cm 的肿瘤则因为其恶性可能性大，容易与周围组织血管粘连，手术难度大，会增加儿茶酚胺的释放，被认为是腹腔镜的禁忌［25－26］。但是，越来越多的学者认为肿瘤包膜是否完整、肿瘤对周围组织器官及大血管是否有侵犯、粘连以及腹腔镜术者的经验才是主要需要考虑的方面，而不应该仅仅考虑肿瘤的体积［27－28］。因此，肿瘤的体积已不再是嗜铬细胞瘤手术方式选择的决定因素，需综合考虑肿瘤包膜完整程度、与周围组织浸润粘连程度以及术者经验等决定治疗方案。需要特别强调的是，尽管大于6cm 嗜铬细胞瘤并非手术绝对禁忌，但相对于小体积的肿瘤手术难度较高，对于腹腔镜经验较少或者开展初期的医师应慎重选择。

综上所述，嗜铬细胞瘤手术方式的选择应考虑肿瘤复杂程度并结合术者经验决定，对于体积较小、复杂程度较低的肿瘤可以进行腹腔镜手术，而对于体积较大、复杂程度较高的的肿瘤则应慎重选择腹腔镜手术。对于腹腔镜手术经验尚浅的术者应在积累更多的经验后进行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术。但是，以上的前提均需要良好的围手术期监测为保障。

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