肾上腺嗜铬细胞瘤的手术治疗仍需开放手术

黄 晨，陈立军

（解放军307医院泌尿外科，北京 100071）

嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）是指发生于肾上腺或肾上腺外含嗜铬细胞组织的肿瘤。目前较统一观点为：嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤（adrenal pheochromocytoma）。肾上腺外及异位嗜铬细胞瘤统称为副节细胞瘤（paraganglioma）。由于其合成、贮存和释放大量的儿茶酚胺，可引起患者出现严重的心、脑血管并发症及代谢紊乱，当在应激等状态下儿茶酚胺大量释放时，易导致高血压危象而危及生命［1］。内科治疗一般只能对症处理，若无明显手术禁忌证，都应积极行手术治疗。

手术方式可分为传统开放手术和腹腔镜手术。近年来随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已逐渐成为治疗肾上腺良性肿瘤的金标准［2］，但由于嗜铬细胞瘤分泌大量的儿茶酚胺，麻醉和术中操作均可引起患者血压、心率发生剧烈波动，引发心血管意外。此外，嗜铬细胞瘤一般瘤体较大、血运丰富，较一般肾上腺肿瘤恶性潜能高，这也增加了手术的难度和风险。因此，腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术的安全性在国内外学者间存在争议［3］，嗜铬细胞瘤的治疗仍需以开放手术为主。

1 传统开放手术的现状

1926年，ROUX 和MAYO 报道了第一例成功的嗜铬细胞瘤切除术［4］。由于围手术期严重的心血管并发症，早期阶段的手术死亡率高达50%。随着对嗜铬细胞瘤病生理的深入研究、手术改进和麻醉技术发展，手术死亡率已降至1%～5%，手术并发症发生率也明显降低［5］。

嗜铬细胞瘤有3个10%的特性，即10%为恶性、10%为双侧多发、10%在肾上腺外（副节细胞瘤）。而这3个特性本身就是开放手术的适应证。随着各种诊断技术的发展，以往不易确诊的副神经节瘤、家族性嗜铬细胞瘤、内分泌多发性肿瘤相继被发现和明确诊断，肾上腺外瘤、双侧瘤、多发瘤、恶性瘤都远远超过了10%的概率；小儿的嗜铬细胞瘤以家族性多见，双侧多发性肿瘤高达39%～50%［6］。而这些肿瘤通常需要开放手术治疗。

嗜铬细胞瘤一般体积较大、血运丰富，易与其毗邻的许多腹腔重要脏器粘连和浸润，同时术前对于嗜铬细胞瘤的良恶性不易鉴别，因而嗜铬细胞瘤的切除，特别是多发、巨大或怀疑恶性的嗜铬细胞瘤更需要开放手术切除［7］。

开放手术分为经腹腔和经腹膜后途径。术前定位明确的单侧肾上腺嗜铬细胞瘤采用腹膜后途径，通常为11肋间切口。而术前定位不明确，需要手术探查、或双侧肾上腺多发肿瘤或合并副神经节瘤，则采用经腹途径，多为上腹部横向弧形切口。腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节，为肿瘤好发部位，是探查的主要区域。手术时操作应轻柔，特别是分离肿瘤不易挤压，以免刺激儿茶酚胺分泌激增，导致血压波动。肿瘤分离困难时，可采用包膜内剜除，以避免损伤大血管和周围脏器［6］。

2 腹腔镜手术的优势与缺陷

1992年，GAGNER［8］首先报道成功进行腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术。由于腹腔镜具有更好的术野显露、术中出血少，术后恢复快、疼痛少，住院时间短等优势［9］，因此逐渐成为治疗肾上腺良性肿瘤的首选。腹腔镜手术通常也采用经腹腔和经腹膜后途径。

但是嗜铬细胞瘤传统上仍被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证［10］，其原因有：①二氧化碳（CO2）气腹影响患者心血管系统，易导致心血管并发症。由于腹腔镜需要建立气腹，特别是经腹途径，使得腹压升高及CO2吸收。腹压增高降低了回心血量，心功能受到影响；同时腹压升高还增加了外周血管阻力，促进了血压剧烈波动；而CO2过多吸收可致高碳酸血症，刺激交感神经兴奋，从而诱发严重的心律失常；②气腹压力和手术操作易刺激大量儿茶酚胺释放入血，导致严重的心血管并发症。腹腔镜手术需要气腹压力建立操作空间，特别是腹膜后途径，气腹压力更高，再加上手术操作，理论上增加了肿瘤儿茶酚胺大量释放、血压剧烈波动的风险；③术前无法确定良恶性。对于恶性嗜铬细胞瘤，WHO 的诊断标准是在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞（转移灶），如骨、淋巴结、肺、肝等。对于没有转移灶的嗜铬细胞瘤，无论在组织学还是生化方面都无法判断肿瘤的良恶性。目前认为SDHB基因突变、肿瘤巨大和肾上腺外嗜铬细胞瘤是预测恶性的独立因子［7］。

当然，随着腹腔镜技术的发展和手术技巧的不断提高，腹腔镜也逐渐显示出其优势。ROLAND等［7］总结认为，腹部的嗜铬细胞瘤通常都可用腹腔镜切除；术前准备充分，腹腔镜的死亡率为2.4%；并发症发生率、住院时间和费用都较开放手术低；对于单发、双侧多发及复发的嗜铬细胞瘤，腹腔镜手术是安全可行的。ROBERT等［11］回顾性分析了47例患者临床资料发现，除了腹腔镜手术组的肿瘤较小（3.9cmvs.5.0cm，P＜0.05）、住院时间短（3.0dvs.6.0d，P＜0.05）外，两者在手术时间、心血管并发症和手术并发症发生率方面并无差别，随访患者没有发生死亡和复发。因此，对于良性嗜铬细胞瘤，腹腔镜手术与开放手术相比同样安全有效［11］。

3 嗜铬细胞瘤的手术选择及术前准备

虽然越来越多的文献和数据支持腹腔镜手术，我国指南亦推荐腹腔镜手术是肾上腺嗜铬细胞瘤的首选方式，但多数文献为回顾性研究和个案报道，缺乏大样本、随机对照的前瞻性研究，因而开放手术仍不能被腹腔镜手术所完全替代。目前，对于单发、双侧多发及复发的肿瘤，术者腹腔镜技术操作熟练，首选腹腔镜手术；而对于多发、巨大、怀疑恶性、副神经节瘤需探查者宜行开放手术。决定手术方式的肿瘤大小目前仍存在争议，通常以6cm 为分界［12］。随着肿瘤的增大，恶性肿瘤的风险也明显增高［7］。KIM等［13］认为大于6cm 的嗜铬细胞瘤行腹腔镜手术具有较大的手术风险。当然，肿瘤大小并非是腹腔镜手术适应证的绝对指标。KARAGIANNIS等［14］报道腹腔镜最大切除肾上腺嗜铬细胞瘤直径达11cm。KERCHER等［3］认为体积较大的肾上腺嗜铬细胞瘤切除与手术者手术技巧及经验关系密切。因此，对于肿瘤直径较大、周围组织分界不清及腹腔镜手术初学者，宜行开放手术。通过不断的开放及成熟的腹腔镜操作经验，可选择肿瘤直径较小的病例逐渐开展腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。若术中肿瘤与周围组织粘连严重或出血较多，应根据具体情况及时转开放手术［15］。

不论是开放手术还是腹腔镜手术，充分的术前准备是手术成功的关键。术前应充分扩容，使用药物控制高血压（α受体阻滞剂或钙离子拮抗剂）和心律失常（β受体阻滞剂），与麻醉师充分沟通，从而降低围手术期心血管并发症的风险。同时，术前准确的定位诊断，对肾上腺或腹部的CT 或MRI进行仔细读片，了解肿瘤血供及其与周围组织的关系，亦是手术选择和手术成功的关键。

4 结论

嗜铬细胞瘤作为一种特殊的肾上腺内分泌肿瘤，手术切除肿瘤是唯一有效的治疗方法。由于其瘤体较大、血运丰富，易发生粘连和浸润，术中容易发生血压剧烈波动，同时术前肿瘤良恶性不易鉴别，因此为保证患者安全和手术疗效，嗜铬细胞瘤的治疗仍应以开放手术为主。

［1］RENARD J，CLERICI T，LICKER M，et al.Pheochromocytoma and abdominal paraganglioma［J］.J Visc Surg，2011，148（6）：409－416.

［2］SMITH CD，WEBER CJ，AMERSON JR.Laproscopic adrenalectomy：new gold standard［J］.World J Surg，1999，23（4）：389－396.

［3］KERCHER KW，NOVITSKY YW，PARK A，et al.Laparoscopic curative resection of pheochmmoeytomas［J］.Ann Surg，2005，241（6）：919－926.

［4］WELBOURN RB.Early surgical history of phaeochromocytoma［J］.Br J Surg，1987，74：594－596.

［5］ULCHAKER JC，GOLDFARB DA，BRAVO EL，et al.Succesful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern era［J］.J Urol，1999，161：764－767.

［6］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2004：1683－1690.

［7］ROLAND D，JACQUES WL，LORENZ CH，et al.Pheochromocytoma－update on disease management［J］.Ther Adv Endocrinol Metab，2012，3（1）：11－26.

［8］GAGNER M，LACROIX A，BOLTE E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma［J］.N Engl J Med，1992，327：1033.

［9］VARGAS HI，KAVOUSSI LR，BARTLETT DL，et al.Laparoscopic adrenalectomy：a new standard of care［J］.Urology，1997，49（5）：673－678.

［10］GAGNER M，BRETON G，PHARAND D，et al.Is laparoscopic adrenalectomy indicated for pheochromocytomas［J］.Surgery，1996，120（6）：1076－1080.

［11］ROBERT H，DARYL G，STEPHEN P，et al.Laparoscopic compared with open adrenalectomy for resection of pheochromocytoma：a review of 47cases［J］.Can J Surg，2008，51（4）：276－280.

［12］SHEN WT，STURGEON C，CLARK OH，et al.Should pheochromocytoma size influence surgical approach？A comparison of 90malignant and 60benign pheochromocytomas［J］.Surgery，2005，136（6）：1129－1137.

［13］KIM AW，QUIROS RM，MAXHIMER JB，et al.Outcome of laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytomas vs aldosteronomas［J］.Arch Surg，2004，139（6）：526－531.

［14］KARAGIANNIS A，MIKHAILIDIS DP，ATHYROS VG，et al.Pheochromocytoma：an update on genetics andmanagement［J］.Endocr Relat Cancer，2007，14（4）：935－956.

［15］万洋洋，朱明，诸禹平，等.后腹腔镜与开放行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的临床疗效比较［J］.安徽医药，2013，17（12）：2056－2058.