遗传性大疱性表皮松解症累及泌尿系统1例报道及文献复习

徐培元，林师帅，张 君，杨太森，宋东奎

（郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 450052）

遗传性大疱性表皮松解症（epidermolysis bullosa，EB）是一种常染色体遗传性疾病，根据水疱病变发生的位置分为3 种类型［1］，发生在表皮内的单纯型、基底膜透明层的交界型和基底膜致密板下方真皮层的营养不良型；每种类型还包括数个子类型（目前报道的有至少30 种），因此EB 临床表现多种多样［2］。EB特征性的临床表现为皮肤受轻微摩擦或碰撞后出现水疱，肢端及四肢关节的伸侧尤易发生，严重者可累及任何部位，愈合后可形成瘢痕及色素沉着，肢端皮损反复发作可使指趾甲脱落。但累及泌尿生殖系统罕见，国内尚未见报道，郑州大学第一附属医院收治1例，报告如下。

1 病例报告

患者男性，14 岁。出生后第4 天出现背部皮肤散在水疱，愈合后遗留羊皮纸样表皮及色素沉着。以后全身皮肤反复出现水疱，尤其是易受摩擦部位，冬轻夏重。2岁时出现双手指甲增厚、翻起呈爪型。6岁时出现脱发，脱发处头发不再生长。7岁时出现终末段肉眼血尿及排尿困难，临时留置导尿管后，症状明显缓解。至此之后间断出现肉眼血尿，伴尿失禁、排尿困难、尿急、尿频，尿中可见絮状物，尿线变细。患者辗转多家医院就诊，均诊断为：遗传性大疱性表皮松解症，均未给予特殊治疗，嘱咐家长加强对易被摩擦皮肤的保护。患者体型消瘦，营养差，发育明显落后于同龄人。全身散在多发水疱，疱壁松弛，凸出皮肤表面，疱液淡黄，创面潮红。全身皮肤多发大片色素沉着斑，尼氏征阳性。散在秃发，枕部及双耳上方明显。齿冠有多发凹坑，无牙齿脱落，无口腔黏膜溃疡或糜烂。鸡胸。双手指甲增厚、翻起。第二性征未发育，尿道外口狭窄，双侧睾丸体积约6mL。

入院后查尿常规提示：隐血＋＋＋，尿蛋白＋＋。彩超、泌尿系CT、静脉肾盂造影均提示双肾轻度积水、双侧输尿管扩张。逆行膀胱造影提示膀胱容量减小，多发憩室，膀胱壁毛糙；左侧输尿管Ⅳ度反流，右侧输尿管Ⅰ度反流。双肾ECT 提示双肾功能轻度受损，双肾呈梗阻曲线。尿流动力学检查结果提示：膀胱出口梗阻、逼尿肌过度活动。

尿道膀胱镜下发现前尿道全程狭窄，黏膜松脆、剥脱，后尿道扩张，黏膜正常，膀胱内可见明显的小梁并小室，有散在的大疱形成，黏膜无充血水肿，血管纹理正常。取患者病损中央皮肤，常规病理HE染色提示表皮下水疱形成。镜检下取膀胱病损黏膜行常规病理，提示黏膜慢性炎并息肉样增生，局灶被覆单层上皮。电镜下水疱发生在基底膜致密板下方，同时致密板锚纤维减少，符合EB 营养不良型超微病理诊断［3－4］。

持续留置导尿管12d后复查彩超提示：双肾分离9mm；后拔除导尿管，患者排尿困难症状较置导尿管前明显改善，再次复查彩超：左肾盂分离10mm，右肾盂分离18 mm。出院3 个月后门诊复查，排尿困难症状无加重，复查彩超提示：双肾盂分离均为11mm，双侧输尿管无扩张，膀胱壁毛糙、厚4.8mm，残余尿量18mL。20个月后随访积水未加重。

2 讨论

EB是一种少见的先天性与遗传有关的皮肤病，其特点是皮肤在受到诸如摩擦一类的外部机械性的轻微创伤，就会出现水泡，随后水泡破裂，瘢痕修复，故在肢体的关节伸侧经常出现大泡。本例患者出生即出现皮肤表现，后来出现泌尿系统临床症状。由于此类疾病累及其他器官的情况少见，累及泌尿系统的更是罕见，故此该患儿初次因泌尿症状就诊时，并没有将泌尿系统症状与EB 联系。国际上1973年KRETKOWSK［5］报道了首例EB合并泌尿系统并发症，一3岁男性患儿，尿道重度狭窄，行耻骨上膀胱造瘘术后肾积水改善。2004年FINE［6］通过统计美国大疱性表皮松解症注册表中此类患者，发现主要的泌尿系并发症包括膀胱炎、肾盂肾炎、肾盂积水、膀胱出口梗阻、尿潴留和尿道外口狭窄，多见于交界型和隐形营养不良型。本例首发的泌尿系统症状为血尿、排尿困难及慢性尿潴留，这种情况几乎只发生在交界型和隐形营养不良型这两种亚型的EB患者中。EB 累及泌尿生殖系统可能机制是：①前尿道黏膜随体位改变及活动产生轻微摩擦而出现水疱、剥脱；②长期反复的上皮组织剥脱后，尿液对暴露的逼尿肌肌肉组织的炎症刺激和机械性冲刷破坏尿路上皮，引起膀胱纤维化和瘢痕化，导致顺应性差、容量变小；③输尿管膀胱连接部因纤维化和瘢痕化导致狭窄、顺应性差，加上膀胱压力高，引起反流和肾盂积水。

EB累及泌尿生殖系统外科手术治疗方案多种多样，包括耻骨上膀胱造瘘术［5］、输尿管膀胱再植术［7－8］、尿道外口切开术［5，9］、膀胱颈 口电切 术［10］、输尿管乙状结肠吻合术［10］，以及一些可控尿流改道术［9，11］等。其中不乏行两种以上手术的患者，大多数患者术后效果明显，耐受性好，但不同的EB 类型，术后转归不同。BERK［12］报道1例4岁合并尿道下裂的交界型EB 患者在尿道成形术后出现术区严重的水疱及尿道狭窄。经过反复的尿道扩张后，尿道永久性完全性梗阻，被迫行耻骨上膀胱造瘘术。其他的学者也建议在治疗过程中尽量使用小口径器械，会降低损伤尿路黏膜的风险［7，13］。本例临时留置导尿管，患者排尿梗阻症状及肾积水明显减轻。

总之，目前针对EB 尚无有效的治疗手段，基因治疗是可能治愈此病的方法之一。当EB 患者出现排尿困难、尿潴留、尿路刺激征、肉眼血尿等症状时，应考虑EB 累及泌尿系统。通过影像学检查及内镜检查可明确泌尿系统受损程度。针对此类患者，应减少操作，避免器械对尿路黏膜的损伤，尽量采用最小型号的器械。为了长期随访尿路狭窄情况和肾积水的变化，我们建议定期复查泌尿系统彩超和肾功能。

［1］奥多姆著，徐世正主译.安德鲁斯临床皮肤病学［M］.第九版北京：科学出版社，2004：675－681.

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