巨大肾上腺肿瘤腹腔镜手术（附光盘）

张大宏，刘 锋，毛祖杰

（浙江省人民医院泌尿外科，浙江杭州 310014）

1992年GAGNER［1］首先报道腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，之后腹腔镜技术在肾上腺外科疾病的治疗中得到了广泛应用，现已成为肾上腺手术的金标准［1］。

随着腹腔镜器械及技术的不断发展，腹腔镜下切除肾上腺肿瘤的体积越来越大，适应证已基本同开放手术。但巨大肿瘤表面血管丰富、粘连严重容易导致操作困难，手术并发症较多。针对此类复杂手术的技术问题笔者做一简要介绍。

1 关于巨大肾上腺手术指征的探讨

目前腹腔镜肾上腺肿瘤切除术可以用于最大多大体积的腺瘤尚无定论，一般观点认为肿瘤直径＜6 cm 是接受腹腔镜手术的上限，原因是＞6cm 肿瘤表面血管丰富，粘连严重容易导致操作困难，且渗血较多，影响视野和操作；另外大体积恶性肿瘤切除时易出现种植转移；再者手术后仍需要较大切口取出肿瘤。但随着手术操作熟练和技术改进，目前许多学者认为肿瘤体积大已经不是腹腔镜手术的绝对禁忌证［2－3］。近年来腹腔镜下巨大肾上腺肿瘤切除的报道逐渐增加，手术时间、术中出血、手术并发症等与开放手术相比无显著差异，且创伤更小、术后恢复更快。现一般认为肿瘤体积不再是决定是否选择腹腔镜手术的绝对指标，而应根据术者技术熟练程度和肿瘤本身具体情况而定。

2 手术方式及手术要领

本文介绍经腹腔途径手术，腹腔镜巨大肾上腺切除手术与简单肾上腺手术技术要求基本一致，所不同的是要求解剖更加精确、操作更加细致。

2.1 术前准备 充分的术前准备是手术成功的关键，尤其对于术前有高血压病史、诊断为嗜铬细胞瘤的患者，术前2周开始服用α受体阻滞剂，如血压控制不满意，可加用钙离子拮抗剂，同时配合胶体溶液扩容治疗。对于巨大肾上腺肿瘤，有条件者均应接受血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定，即使无法确定，也应按嗜铬细胞瘤作好充分准备。

2.2 手术方式

2.2.1 麻醉及体位 全身麻醉。术中行中心静脉压、动脉压监测，密切监测生命体征。采取健侧70°～90°卧位，臀部后方沙袋固定，患侧下肢伸直，健侧屈曲。

2.2.2 建立操作孔 脐上两横指腹直肌外缘水平作1cm 切口，以布巾钳提起腹直肌，以5mm Trocar穿刺，快速建立气腹后转10mm Trocar，置30°观察镜。再以此孔为中心（顶点）并对称于与肾上腺点之连线作等腰三角形（顶角＞60°），腰长约10～15cm，作穿刺建立操作孔，在主操作孔外侧建立辅助孔（位置相当于：锁骨中线肋缘下，腋前线平观察孔，腋后线平观察孔；其中第二个为主操作孔）。主操作孔道宜选用12mm Trocar，便于Hemolok钳进出。

2.2.3 切除肾上腺 ①左侧：用超声刀离断部分脾结肠韧带，抓钳略抬起脾脏后，离断脾肾韧带，在肾周筋膜外游离，将胰尾和脾脏推向内侧，注意避免损伤脾血管。沿内侧切开肾周筋膜，于肾静脉上缘找到左肾上腺中央静脉，游离后暂不夹闭，再游离肾上腺的内侧、外侧及背侧后，用Hemolok夹夹闭肾上腺中央静脉后离断，再分离肾上腺肿瘤上极，完整切除肾上腺肿瘤。肿瘤完整切除后，应降低腹压，检查创面有无出血，充分止血。②右侧：掀起右肝叶便可完整显露肿瘤，切开肝结肠韧带。沿肿瘤内侧缘切开后腹膜，显露下腔静脉和右肾上极，一般先游离肿瘤内侧面和下极，将肾静脉、下腔静脉与肿瘤的接触面先游离出，肾上腺中央静脉离断后再游离肿瘤的其他各面。

2.2.4 标本的取出 巨大肾上腺肿瘤标本需要较大切口，传统的腰部切口需要离断部分腰部肌肉，患者术后的疼痛感明显，对劳动力影响较大。我们用标本袋装好标本后塞入盆腔，从下腹正中取一切口取标本，不仅不需要离断肌肉组织，术后疼痛感轻，而且该处的切口能够充分地牵拉，一般直径10cm 的肾上腺肿瘤仅仅需要取6～7cm 皮肤切口就可以取出。另外，若明确诊断为肾上腺髓样脂肪瘤，也可以将标本装入标本袋后，用吸引器捣碎，吸出部分捣碎的脂肪组织后取出，笔者曾经将15cm 的髓样脂肪瘤用3 cm 的切口取出。

2.2.5 术后监测 术后加强心电监护，严密监测血压、中心静脉压及尿量等，注意补足液体，包括晶体液和胶体液，维持血流动力学平稳，并根据血压情况酌情使用升压药物。对于巨大肾上腺肿瘤，患侧肾上腺基本难以保留，应注意术后补充皮质激素，必要时输注甲基强的松龙，后改为口服强的松，逐渐减量。

2.4 手术中须注意的要点

经腹腔腹腔镜操作空间大，视野清晰，解剖关系明确，可以较好地了解肿瘤与周围组织器官的关系，巨大肾上腺肿瘤常存在出血、坏死和水肿，与周围组织分界不清，特别是与大血管粘连严重。因此，良好的手术视野对肿瘤能否切除十分关键。总结个人手术经验，认为手术中应该注意以下问题。

2.4.1 了解经腹腔路径肾上腺的局部解剖关系 肾上腺属于腹膜后器官，左右肾上腺均位于肾周筋膜内。右侧肾上腺位于肝脏下缘、腔静脉外侧、肾脏上极内侧缘区域（可以称之为“右肾上腺三角”），左侧肾上腺位于由左肾静脉上缘、左肾上极内侧缘、腹主动脉和膈肌组成的区域内。巨大肾上腺肿瘤手术中，观察镜进入腹腔后即可以观察到肿瘤，通过对这些解剖关系的了解可以避免手术中周围脏器的损伤，有效缩短手术时间。

2.4.2 了解不同肾上腺大肿瘤的特性 肾上腺大肿瘤主要包括嗜铬细胞瘤、肾上腺髓样脂肪瘤、神经来源的肿瘤及转移性肿瘤。巨大的肾上腺皮质腺瘤相对少见，需要根据术前临床症状和影像学资料来诊断。巨大嗜铬细胞瘤表面血管丰富，手术切除时较容易出血；髓样脂肪瘤和神经来源肿瘤表面血管相对较少，不容易出血；转移性肿瘤与周围组织粘连会比较致密，是否有腹腔镜手术的适应证目前没有定论。

2.4.3 手术中的技术要领 巨大肾上腺肿瘤占腹腔空间大，手术切除肿瘤应该从何处开始呢？笔者认为切除巨大肾上腺肿瘤应该从肿瘤的相对疏松面开始，尽量的游离肿瘤，根据先易后难的原则进行，因为处理完疏松面后能为最后处理相对致密面提供空间和角度。具体到右侧肾上腺大肿瘤手术中，肿瘤会挤压下腔静脉和右肾静脉，一般肿瘤会紧贴上述2根大血管，经腹腔途径手术能首先观察到肿瘤和2根血管的关系，相对不容易损伤血管，一般先将肿瘤与肾脏之间的间隙游离开后再游离肿瘤和下腔静脉，打开下腔静脉鞘后更容易游离下腔静脉，向上可以找到肾上腺中央静脉，夹闭肾上腺中央静脉后，重要结构就处理好了，再处理肿瘤的其他各面。

对于中央静脉的处理，有学者认为解剖肾上腺肿瘤前事先结扎中央静脉对于术中血压的波动有益，也有学者认为不事先结扎中央静脉也是安全和可行的［4］。巨大肾上腺肿瘤对周围组织压迫明显，曲张血管较多，粘连明显，中央静脉的位置往往有变化。可采取先解剖周边组织后，再处理中央静脉，这样更利于保持术野的清晰和手术的顺利进行。体积巨大的肾上腺肿瘤，除中央静脉外，往往还有数条较粗的滋养血管，需避免只结扎处理1 条粗大血管，而损伤到其他主要的供血血管［5］。

肾上腺组织脆弱易碎，整个分离过程中切忌直接钳夹腺体或肿瘤组织，以减少出血。手术过程中出现血压波动较大时，应稍停片刻，等待血压稳定后再进行操作。

术前对肿瘤进行精确定位也很重要，由于巨大肾上腺肿瘤常与周围组织或器官间隙较小，甚至存在压迫、部分粘连。尤其是肿瘤与十二指肠、腔静脉、腹主动脉位置紧密的，必须在术前仔细研究影像学资料，估计穿刺位置，并对术中可能遇到的问题进行充分的评估。

巨大肾上腺肿瘤手术及麻醉风险较常规手术增大，尤其是功能性肿瘤，术中血压波动极大，血流动力学的稳定是手术成功的基础。术中应与麻醉师密切配合，常规留置动脉导管，密切监测患者血压、脉搏等生命体征。气腹的灌注会导致高碳酸血症，应及时进行血气分析及对症处理。

3 手术并发症及处理

文献报道中肾上腺肿瘤的腹腔镜手术并发症主要有血管损伤、大出血、周围脏器损伤、膈和胸膜损伤等，在整个手术过程中都可能发生［6］。

3.1 血管损伤 血管损伤造成大出血的主要原因是肾上腺肿瘤较大，肿瘤表面血管丰富且较曲张，易破裂出血。一旦出血，腹腔镜下视野模糊，盲目用分离钳钳夹常致更多的表面血管出血。此时术者可一手持吸引器吸引，保持视野清晰。对于小血管出血，发现后另一手持Hemolok夹夹闭血管即可止血。对于大血管出血（下腔静脉、肾静脉等），可适当提高气腹压力，减少出血同时，用血管钳快速夹住出血点后，直视下用4－0血管缝线快速缝合血管壁止血。笔者认为由于肾上腺手术中引起的血管出血位置较深，中转开放手术处理起来也比较棘手，若有娴熟的腔镜下缝合技术，建议尽量腔镜下处理。对于肾上腺或者肿瘤的出血，快速切除肾上腺及其肿瘤是最好的止血方式。

3.2 周围脏器损伤 周围脏器损伤包括肝脾、肠道、胰尾等。肝脾损伤较少见，一般为穿刺或暴力牵拉引起，手术过程中操作因轻柔，避免过多钝性分离、暴力牵引。必要时可置入纱布包扎牵引器械，减少损伤轻微的包膜损伤，可使用电凝止血，也可纱布压迫止血，联合应用止血纱布，止血效果较好。

最容易损伤的肠道是十二指肠，是腹腔镜右侧肾上腺手术严重的并发症之一，术后可出现肠瘘、腹膜炎，严重者危及生命。术中充分暴露十二直肠尤为重要，一般位于结肠肝曲后方、下腔静脉前方。术中及手术结束前需检查肠道是否完整，发现损伤后，必要时请专科医师帮助处理。胰尾损伤是腹腔镜左侧肾上腺手术时较严重的并发症。尤其是脂肪多的患者，胰尾较肥厚，隆起明显，易被误认为肾上腺肿瘤。预防的主要方法要熟悉解剖，肾上腺位于腹膜后、肾周筋膜内。一旦术后出现胰尾损伤，一定要保持引流管通常，严重损伤时可考虑进行胰尾的切除。

3.3 膈和胸膜损伤 膈和胸膜损伤不太常见。DEL等［7］报告腹腔镜肾脏手术胸膜损伤的发生率为0.6%，其中80%发生于分离过程中。术中因气腹压力较高，使腹腔内的气体很通过损伤的膈肌进入胸腔，导致同侧气胸和纵隔积气造成严重后果。处理上一致认为可腹腔镜下完成修补，必要时放置胸腔闭式引流。

经腹路径腹腔镜有更好的视野，解剖标志更加清晰，有利于肾上腺及其肿瘤的迅速分离，能很好地显露肾血管、下腔静脉及腹腔内重要脏器，从而避免损伤，是处理巨大肾上腺肿瘤安全、有效的一种手段。

［1］GAGNER M，LACROIX A，BOHE E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing syndrome and pheochromocytoma［J］.New Engl J Med，1992，327：1033.

［2］PORPIGLIA F，DESTEFANIS P，FIORI C，et al.Does adrenaI mass size really affect safety and effectiveness of laparoscopic adrenalectomy［J］.J Urology，2002，60（5）：801－805.

［3］BHAT H S，NAIR T B，SUKUM AR S，et al.Laparoscopic adrenalectomy is feasible for large adrenal masses＞6cm.［J］.Asian J Surg，2007，30（1）：52－56.

［4］BONJER HJ，VANDER HARST E，STEYERBERG EW，et al.Retroperitonealadrenalectomy：open or endoscopic［J］.World J Surg，1998，22（12）：1246.

［5］SIMFOROOSH N，MAJIDPOUR HS，BASIRI A，et al.Laparoscopicadrenalectomy：10－year experience，67procedures［J］.Urol J，2008，5（1）：50－54.

［6］VALLANCIEN G，CATHELINEAU X，BAUMERT H，et al.Complications of transperitonea］laparoscopic surgery in urology：re－view of procedures at a single center［J］.J Urol，2002，168（1）：23－26.

［7］DEL PIZZO JJ，JACOBS SC，BISHOFF JT，et al.Pleural injury during laparoscopic renal surgery：early recognition and management［J］.J Urol，2003，169（1）：41.