冠心病、糖尿病 一枝藤上两只瓜

多年糖尿病，能否做支架？

病例：“女，59岁，靠近心脏的大动脉堵塞，医生说要做支架手术，但是患糖尿病已有18年，医生说怕血管承受不了支架，会导致血管破裂，说手术风险很大。”

问：糖尿病人是否患冠心病的几率更大？合并糖尿病的冠心病患者做支架的风险会更大吗？

答：1. 糖尿病是冠心病的等危症，这是学术界所公认的，那么，什么是等危症？北京协和医院心内科的张抒扬教授说，患了糖尿病就相当于患了冠心病，有观察表明，糖尿病病人的预后和心肌梗死病人的预后相同，这两个病就好比是一个病。在糖尿病患者中因为大血管病变去世，或者过早离世的，占患者总数的6 0%～7 0%，而大血管病变主要是冠心病和脑血管病。另外，中国心脏病调查显示，在因急性心梗就诊的患者中，有80%的人血糖不正常。很多人疑惑是不是得了心脏病后，因为着急或应激产生了高血糖。但事实上，在冠心病发作事件之后的三个月再进行糖耐量检查，会发现这不是一个应激的问题，而是糖尿病和冠心病有着共同的土壤。

2.合并有糖尿病的冠心病患者，做血管造影和血管重建的风险确实要比单纯冠心病患者的风险要大。多年糖尿病对全身的器官都有影响，某些重要的器官的功能可能接近衰竭或已经明显处于衰竭阶段，术中造影剂、抗凝药物的使用，会增加支架手术的风险。此外，这类患者的血管病变多，且小血管同时病变，支架的难度也会相对较大。

所以，针对糖尿病患者，最重要的还是预防，一旦得了糖尿病，一定要把血糖管理好，控制其他的危险因素，一旦发现冠状动脉病变，及早就诊，尽量不要让疾病恶化到非常严重的情况。

对于支架的植入，医生的技术也很重要。了解血管病变特点，如何操作，用多大压力的球囊扩张狭窄的地方，置入多宽多长的支架，都会影响支架置入后的影像结果及临床预后。

冠心病合并糖尿病血糖标准适当放松

一般糖尿病人用药之后，血糖应尽量达到以下值为好。空腹血糖为5~7mmol/L，餐后两小时血糖是10mmol/L以下，而糖化血红蛋白则是小于7%。而那么，合并了冠心病的糖尿病患者，是否也要遵守这个标准呢？指南在制定标准的时候，都有一个前提，就是在不发生低血糖的情况下，达到这个标准是最理想的。所以，对于冠心病病人来讲，我们更关心的是降糖的安全性问题。

笼统来讲，对于冠心病患者而言，控糖的标准应该适当放松。那到底多少为好，这需要因人而异，要考虑患者的年龄、冠心病的严重程度，例如狭窄的程度、支架的情况等。总体的原则是，病情越重，血糖放宽得越多，这样更安全。

我们知道血糖控制存在一个问题：当把特别高的血糖降低一个百分点（糖化血红蛋白的值，例如（9%降到8%）），患者会明显受益；但如果把8%降到7%（正常值为小于6.5%），这种受益是有限的，同时却大大增加了低血糖的风险。所以，针对特别高的血糖，一定会去控制，这样肯定能受益，也不至于降低到一定程度后引发低血糖。

最近，不超过五年，国际上发布了好几个令人吃惊的研究，证明有心脏病的人如果血糖降得越低，越接近我们说的正常值，患者的死亡率会越大。有一个研究，研究对象都是十几年的糖尿病患者，大概1/3同时伴有冠心病，研究要求患者糖化血红蛋白降到6.5%以下，结果患者降到6.9%的时候，死亡率已经明显增高。所以，肯定不是血糖越低越好，不能走极端。

“支架对控糖无影响”

装了支架的患者必须注意，装了支架和有冠心病还不能完全划等号。冠心病患者血管狭窄程度可能轻一点、重一点，但只有到一定程度后才需要装支架。这也就意味着，装了支架的患者冠脉血液循环并不太好，而这时，就更难以耐受低血糖。因为低血糖发生时，常常会出现交感神经的兴奋，比如心慌、手抖、出汗，伴随血压、心率的升高和增快。这时，对心脏就是一个极大的挑战。

为了避免低血糖，要适当提高一点，但要说出一个具体的数据很难。中国糖尿病学会，根据病人的几种不同情况提出了几个大致的标准，笼统来讲糖化血红蛋白要小于7%；如果预期寿命小于10年的话，8%可以接受；如果预期寿命小于5年，9%也可以接受。9%就说明患者已经在某些重病状态下，我们把关注的重点转移到了心脏病及其相关并发症的保护和防控上。

另外，如刚才所说，具体问题仍要具体分析。控糖的标准除了跟预期寿命有关，还跟患糖尿病的年限有关，糖尿病病程大于15年的患者，基本上都有冠心病了，并且全身的血管也出现了问题；此外，也跟患者使用的降糖药物有关，如胰岛素就是一把双刃剑，如果血糖降到接近正常就可能会诱发低血糖。

所以针对合并两病的患者，血糖具体控制到什么水平，需要医生综合判断，做到真正的个体化，不能一概而论。标准要放松，但具体放松多少，还要具体因人而异。

应用降糖药 确保血糖波动稳定

合并两病的患者，在使用降糖药时，与单纯的糖尿病患者相比，还有特殊注意的地方。这类患者一方面用药上要考虑它的安全性，另外还要确保血糖不能波动太大。

如果两三个小时内血糖下降很多，超过5 m m o l/L就会不舒适。通常情况下，升高5 m m o l/L不会有不舒适的感觉，但降低5 m m o l/L，例如从1 0 m m o l/L很快降到5mmol/L就会不舒服。

有的人问我，饭前感觉饿、不舒服，查血糖有6mmol/L或7mmol/L，根本不低，是为什么呢。这很有可能就是血糖下降过快的原因。每个小时下降幅度超过2～3mmol/L，就叫下降过快，这实际跟低血糖是一回事，同样会诱发交感神经兴奋，带来不安全因素。

所以这类患者在考虑降糖药时，要考虑那些可以使血糖波动稳定，减少差值减少波动的药物。一般来讲，国际上，包括中国，都把二甲双胍作为降糖药的首选，而二甲双胍最大的好处就是血糖稳定。但如果二甲双胍不够理想的话，还要考虑再用别的药，甚至有必要时加用胰岛素，但前提要避免血糖波动过大和低血糖的风险。所以具体选择什么药物，还是需要咨询内分泌科医生。

放支架是如何服用降糖药

血糖没有过高，能否先不用降糖药？

病例：“患者女，6 0岁，7月份前间壁心梗，做了介入手术，放了一枚支架。1月份检查时，发现空腹血糖6.8 m m o l/L，但之前单位体检，空腹血糖一般在5.6 m m o l/L左右。在7月心梗发病后，住院查空腹血糖为5.2 m m o l L，但手术后2 3天又升到了6.8 m m o l/L。”

问：由于患者要服用多种抗凝药物，这种情况下降糖药能否先不服用，能否先控制饮食看看？

答：1.这是经常遇到的一个问题。冠心病的人常常合并有血糖问题，还有些人同时有血压、血脂的问题，这就需要综合治疗。如果觉得血糖不太高，就忽略血糖的问题，先治疗别的，等血糖高了，情况就会更麻烦。因为，一类患者血糖可能不会升得过高，但却可能存在高胰岛素血症，而体内过高的胰岛素水平同样会加重动脉硬化，使心脏过早出现问题。对于这类患者，需要针对他们的高胰岛素血症进行治疗，而不是仅仅针对血糖。从这个角度来看，可以考虑使用一点二甲双胍，把胰岛素水平降下来一些，血糖也会更好。

这位患者空腹血糖6.8mmol/L，这种升高有可能意味着身体有了一些变化，所以，建议患者再详细检查，看是否存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。如果胰岛功能不好，就需要用一个方案进行治疗了，而且是持续性的，最好是终身治疗。说起来有些残酷，但也是为了避免更严重的问题。

2.另外降糖药与患者所服的抗凝药、调脂药等有冲突吗？如今，降糖药和调脂药经常一起配伍使用，医生也都比较了解，很少有问题发生。另外，某些降脂药可能会对血糖稍稍有一点影响，但其控制冠心病的效果非常之好，只需要在降糖方面下工夫，完全没有必要停药。

另外，阿司匹林是抗凝治疗中很重要的一个药物。有人做过研究，在吃极大量的阿司匹林的时候，血糖会有改善作用。那么，小剂量的吃，不指望它改善血糖，但也没有损害。所以，大家应该能够放心服用，不用担心这个问题。

“胰岛素不能无限制加量”

病例：“患者男，6 6岁，患糖尿病十几年，从2 0 0 3年开始用胰岛素，控制血糖还可以。2 0 1 0年发现冠心病，2 0 1 3年1 2月下了六个支架。从术后到现在已经二十多天了，已经加大了胰岛素的用量并加服了二甲双胍，但血糖一直降不下来，空腹血糖仍在10mmol/L左右。”

问：支架术后，血糖居高不下，加大了胰岛素的用量仍无效果。目前该怎么用药？

答：这涉及到几个问题：一个是胰岛素的正确使用方法；另外一个是合并冠心病的患者，如果需要使用胰岛素，该怎样使用；假如血糖高，是否一定要加用胰岛素。有些人认为胰岛素是一种万能之药，觉得好像又安全又有效又没有副作用。但实际上，这只是一种理想，任何一种药物都不可能没有副作用，而且都是双刃剑，我们只能去调配和扬长避短。

有些患者，使用胰岛素的量非常大。为什么用这么大的量呢？因为用少了不管用，自己慢慢加上去，本来一天打30个单位，自己慢慢加到了50、60，甚至100个单位了。胰岛素有一个非常有意思的现象：剂量特别小的时候，不管用；剂量特别大的时候，本应该使血糖降下来，但却由于加得过快超过了应该使用的剂量，血糖也会居高不下。这是因为升高激素受到刺激，产生一个反跳。有人说，是不是因为低血糖以后的反跳，事实上，并不一定有低血糖，直接就会出现反跳。

一般来讲，没有二甲双胍禁忌症的患者，我们要求二甲双胍和胰岛素共同使用，一方面它是胰岛素增敏剂，另一方面可以避免胰岛素量过大后的血糖波动过大等副作用。如果应用了二甲双胍，并且基本足量的情况下，胰岛素的量应该是每公斤体重0.5～0.6个单位，例如70公斤的人，胰岛素的剂量应为30～40个单位，加到更多的时候，就起不到降糖作用，反而会更高。

上面那位患者，刚做完支架手术，胰岛素的剂量没有具体说是多少。同时，他加服了二甲双胍，但不知道加得够不够。建议没有二甲双胍不能承受的副作用或禁忌症，可以把二甲双胍加到尽可能大一些的量，比如接近一天1.5克，甚至胖人可以加到2.0克。这样就在可以让这个药充分发挥作用的情况下，看胰岛素需要打多少，千万别打多了。如果说，这样还下不来的话，可以考虑加用阿卡波糖，还有DDP4酶抑制剂，还有很多新型的口服药可以让自身的胰岛素发挥作用，而不只是依靠外源性胰岛素。这样，我们就能够在尽量安全的情况下降糖。

监测血糖 记录七个点

一旦确诊为冠心病的患者，即使之前没有糖尿病，也一定要进行糖耐量异常的筛查，具有诊断意义的是两小时的血糖值，如果血浆葡萄糖浓度在7.8～11mmol/L，这是糖耐量递减；大于11.1mmol/L就是糖尿病了。建议冠心病的患者，去做这个检查。如果暂时没有条件做，可以吃了饭后，到医院抽血查饭后两小时的血糖。

对于合并糖尿病的冠心病患者来说，监测血糖是应该自己做的，但很多病人并不了解这一点，觉得到医院或者社区查一下就足够了；有的人甚至平时也不查，就看病时临时让大夫查一次。但这是没有办法精确地用药调控的。因为我们对血糖的要求很高，血糖值既不高也不低，要求得非常全面、具体。患者最好能够提供一天7次的血糖值，7个时间点分别是指：三顿饭的饭前，没有吃饭没有用药的时候；三顿饭的饭后两个小时；睡前。有些存在夜间低血糖的人，还需要加查夜间两三点钟的血糖，这样就是8次。当然这7次和8次，不是每天都查，在血糖稳定的情况下，最好是一两周能查一天。如果血糖不稳定，处于正在调药的阶段，则要根据医生的要求一周查两三天，保证把药调好。对于比较忙的病友也可某天查两三个点，凑起来也是全天的血糖。

一般出现以下情况提示血糖不稳定，需要就医了。①正常人餐后餐前血糖差值在2.4 m m o l/L以内，如果糖尿病患者餐后比餐前升高3～4 m m o l/L也算可以，但如果忽高忽低或波动值太大，升高5～6 m m o l/L或更高就不合适了。这就像坐过山车，往上走的时候，没有感觉，但往下走的时候，对身体就是极大的刺激。在这种情况下，会出现心慌、出汗，有一些人甚至出现视物模糊、情绪不稳定（烦躁或低落），但还有一些人可能会犯困，不爱理人等。②血糖过高也会有些表现，但每个人可能表现不同，比如有的人会特别口干，有的人会身体特别没劲、腿发软，有人觉得眼睛发涩，有的人甚至觉得哪儿都疼。针对血糖的问题，大家要以不变应万变，一方面掌握异常情况的早期征兆，另外也要在没有症状的情况下，及时规律地监测血糖。

饮食、运动的特殊之处

糖尿病患者为何那么多的人合并冠心病，最根本的原因是，这些人的动脉粥样硬化更为严重。预防动脉粥样硬化或逆转动脉粥样硬化，无论从治疗上还是饮食上都非常重要。而低脂、低糖饮食，在这类患者中是应当积极使用的。

糖尿病和冠心病既然是等危症，对于饮食的要求也是非常相似。少油、少盐、均衡膳食是一定的。清淡一些、素一些，这是饮食的基本格调。但是，碳水化合物、油脂、蛋白质这三大营养素的量都是有要求的，但具体多少，要因人而异。

另外有些人很重视粮食的问题，这个其实是对的，但也要看情况。我们经常见到有些人，不管是得了糖尿病还是心脏病，就不敢吃主食了，一天就吃一二两或二三两，甚至一天一两顿饭都不吃主食，这样其实是有问题的。能量主要来自于碳水化合物，而且碳水化合物的能量能够马上使用，是立等可取的。假如用油脂和蛋白质来提供能量，就需要很长的消化时间，这就是吃了饭如果不吃粮食就跟没饱一样。尤其是心脑血管存在问题的老年患者，本来胃肠功能就有问题，再不吃粮食，时间长了就会变得非常憔悴，整体生活质量也会因此下降，当然也不会因为这个而活得长。一般而言，在没有特别大的体力消耗的前提下，主食的基本量是5～6两，假如个子高或体力消耗大，则在基础上再增加一二两。

平板运动试验为运动定量

运动也是管理血糖的方式之一，合并两病的患者在运动方面有哪些注意事项？张抒扬教授说其实，不单是冠心病合并糖尿病的患者，其实所有的冠心病病人，都应该进行合理的运动。那么，什么是合理的运动呢？要根据每个人的情况，评估他的最大运动量是多少，如果超过了这个量，就有可能会出问题。

所以，对于支架术后的患者，我们建议患者在适当的时候，去医院做一个平板运动试验，来评估患者的血管情况，是否适合运动；另外，可以为他的运动定量，提供一个可以参考的数值，为患者的运动提供指导依据。一般来说，患者应坚持有规律的运动，每周至少五次，每天至少30分钟的运动；同时，心率在基础心率的基础上增快不超过20次。

糖尿病合并冠心病的患者，运动时注意时间段。那什么时候运动呢？两餐之间，不要在空腹的时候运动，谨防低血糖的发生。所以，不要在饱食下运动，也不要在饥饿下运动，注意血糖对疾病的影响。当运动量过大，或者身体不舒适的时候，患者会感觉极度的疲劳或不适，这就要立即停下来。还有一个判断标准，就是当患者的血糖位于8～13mmol/L这个范围，餐后运动是比较合适的。这样可以保证运动以后，还有一个下降的空间，不至于低血糖。但血糖越高，是不是可以通过运动降得越低呢？运动产生的降糖作用，与具体的用药情况、患者的体质等密切相关。例如，有的人运动剧烈，以致交感神经兴奋，运动当时或运动后短时间内血糖不降反升，两三个小时后血糖会急剧下降。此外，如果运动强度特别大的话，它的降糖效应可以持续24小时，尤其是在12小时内非常明显，因此运动后要根据情况适时、适量地调整用药并补充能量。

那么，血糖多高多低能够运动呢？餐后两小时超过15～16mmol/L，这时候就不要通过运动去降糖了，因为可能还存在其他问题，例如药物剂量不够等。

另外，有些糖尿病患者，由于严重的血管病变，导致了糖尿病足的发生，这时运动量也要发生变化。具体的细节问题都要因人而异。

合并两病，1/3的人症状轻、病变却重

一般来说，糖尿病合并冠心病可以有两种情形：一部分人表现为典型的心绞痛，因为多支血管病变严重，疼痛时间可以很长；当一旦发生神经病变后，疼痛阈值就会升高，本该有疼的时候，他却无法感知，这部分患者虽然症状不明显，但却处在一种没有疼痛的心肌缺血当中，反而更危险。也就是说当糖尿病和冠心病在一个人身上同时存在时，会导致一部分人心肌缺血发生时，不像单纯冠心病患者那样症状明显，有的人可以不表现疼痛。这类患者当发生心肌缺血时，常常没有任何一点警示，处于危险之中却不自知。其中大概有1/3的人没有明显的症状，查体的时候，心电图却可能有?心肌缺血的表现，或者心脏超声检查有异常。所以有糖尿病或冠心病的患者应经常查体。

相比而言，伴有糖尿病的冠心病患者，心血管的病变可能会更严重。一般来讲，冠心病合并糖尿病的患者，血管病变会更严重，常常表现在多支血管的病变或者是一支血管上多处的病变；另外，糖尿病患者常常有微血管病变。有些病变在冠脉造影的时候，肉眼看不出来。有些冠心病人入院的时候，并不知道合并有糖尿病，通过冠脉造影的结果，医生会推测患者是否合并糖尿病。经深入检查后，就会诊断为糖尿病。