急性重症胰腺炎术后的营养治疗

付春琼

昭通市第一人民医院重症医学科，云南昭通 657000

对于急性胰腺炎而言,其死亡率极高，是一种病情凶险的高危急腹症，多种因素都可以直接影响患者的术后营养治疗，除了手术时机、方式以及治疗因素之外，患者的术后营养治疗也显得至关重要[1]。因此，要切实做好患者的术后营养，确保患者能尽早康复。2011年7月—2012年5月，我院对20例急性重症胰腺炎患者进行术后营养治疗，现将治疗效果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

在20例急性重症胰腺炎患者中，男14例，女6例，年龄25～70 岁，平均年龄（50.6±4.2）岁；20例患者来我院分别接受了“三造瘘”术、腹腔网膜囊开放引流术、胰床松动以及胰被膜切开术。

1.2 营养方式

根据患者自身情况以及病症的不同，患者手术后营养支持主要分为三个阶段，分别是：早期经周围静脉行全胃肠外营养、在患者术后2 周后，在患者空肠造瘘管进行全胃肠内营养，最后慢慢过渡到正常口服饮食。

2 方法

2.1 全胃肠外营养治疗

2.1.1 营养液的选择 使用TPN 护理的患者均采用维生素、矿物质、微量元素、中渗葡萄糖以及氨基酸的营养液。配方为：乐凡命或凡命7%，约500～1000 mL，英脱利匹特10%～20%，约500～1000 mL，10～20 mL 安达美，20～30U 的正规胰岛素、40 mL 氯化钾10%，200～400 mL 葡萄糖液等。对患者补充全血、白蛋白以及血浆，每周1～2次。患者的营养液均在经过消毒的治疗室内进行配制，在配制过程中严格遵循无菌操作，使营养液不与空气发生直接接触，确保营养液的干净卫生，减少污染。在对患者营养液配制中要注意五禁忌，根据医生的要求排列患者的营养输出顺序。配制好的营养液必须当日输注完成，不可隔夜。

2.1.2 患者血管保护以及输注途径 该组患者使用静脉输注营养液。根据先远端，再近端的原则选择患者周围血管，先细后粗，先难后易，在输注过程中，要确保头颈部以及上下肢要有计划、依照顺序交替使用，严禁在患者同一部位或者同一血管中连续输注，尽可能延长静脉使用间期，确保进行注射的血管能够充分自行修复，在对患者进行术后输注时，应当尽可能确保患者每条血管的使用率，对周围静脉输注营养液的使用时间尽可能延长。

2.1.3 营养液的输注 在对患者进行营养液的输注时，通常使用重力滴注或营养液输液泵，输注速度根据医生要求而定，在输入营养液的同时，应当确保营养液得以充分、均匀的输入到患者体内，若是营养也输入速度太快或者太慢，都很容易使患者出现机体内环境不稳定的情况发生。患者每次输注完毕之后必须留置穿刺针，这样可以有效避免针头对血管的刺激，与此同时，输注时间不必维持在24 h 内，避免输注速度给患者带来的不良反应。若是当患者停止使用TPN 治疗后，应当尽可能降低营养液浓度或是减少营养液用量，从根本上确保患者不会出现低血糖反应。

2.2 肠内营养治疗

2.2.1 空肠造瘘管治疗 在对急性重症胰腺炎患者进行手术时，对患者进行常规高位空肠营养造瘘管，若要想保证患者TEN 治疗得以顺利进行，那么首先就应当加强对患者的护理。在对患者实行护理时，应当包括以下内容：①为防止营养管滑脱、扭曲，应当将其妥善固定。②在使用营养管对患者进行滴注前，应当用温开水冲洗营养管，确保腔管的干净，杜绝管壁粘连以及阻塞情况发生。③在使用营养管前，需要使用碘伏等消毒药水对其进行消毒，在未使用营养管时，需要在远端打一活结，使用消毒纱布将营养管包裹固定好。④患者营养管周围皮肤需要经常消毒，确保每周消毒或更换无菌敷料次数在2～3 次，防止患者插管处出现感染现象。

2.2.2 营养液的选择和调配 对于肠内营养液而言，种类较多，根据急性重症胰腺炎患者胃肠功能的特点，接受TEN 治疗的患者均使用能全素或要素。在调配营养液时，首先使用70℃的温开水将营养粉充分溶解，将营养粉稀释到患者所需浓度，然后再将其倒入经过全面消菌杀毒的营养管中待用，当营养液完全调制完成后，其温度不能超过50℃，配制好的营养液要及时使用，若营养液放置时间过长，温度会迅速降低，影响营养液质量。使用后的配制瓶应当及时进行消毒处理，这样可以有效避免患者肠道出现感染情况。

2.2.3 营养液输注 本组患者均采用重力滴注法进行滴注。在对患者实施肠内营养滴注之前，应当在患者肠道上试滴生理盐水，这样可以帮助患者肠道对营养液的适应能力。为了可以确保患者的肠道能够适应高渗营养液，在对患者进行输注时，应当遵循小剂量、低速、低浓度营养液的原则，根据患者自身情况以及病情情况，逐渐增加剂量、增大营养液浓度。最初可以使用500 mL，5%的营养液对患者进行滴注，若患者未出现不良反应，则可以将用量逐渐增加到20%～25%，营养液用量可从500 mL 增加至2000～3000 mL，滴速为30 滴/min，随患者自身情况不同，可以将滴速逐渐增加至80～100 滴/min；在对患者进行滴注治疗时，应当确保输注速度以匀速为佳，严禁忽快忽慢。若滴注速度太快或太慢，即容易使患者产生腹泻、腹胀、腹痛以及恶心呕吐的情况。在对患者进行输注时，使用热水加热法确保进入患者肠道的营养液温度在40℃左右，若输注患者体内的营养液温度过高或太低，都很容易使患者肠黏膜出现损伤，引发患者严重不适。

2.3 患者口服进食指导

对于术后的患者而言，口服进食是最佳的营养治疗手段，当患者急性重症胰腺炎病症完全消失之后，应当多加鼓励患者进行常规的口服进食。因为急性重症胰腺炎患者的禁食时间较久，所以当患者第一次进行口服进食时，应当首先考虑流质食物，慢慢过渡到普通食物，告知患者一定要少吃多餐，这样可以帮助患者消化道的适应；在饮食方面，患者食物的种类也应当适当变化，激发患者食欲；患者所食用的食物应当确保有充分的维生素、蛋白质、矿物质以及热量等。

3 结果

在营养支撑第一阶段行全胃肠外营养治疗死于多器官功能衰竭患者6例，行TPN 以及全胃肠内营养支持治疗约33.8 d 的患者共11例，在这其中，有6例患者体重明显增加1.0～3.8 kg，5例患者体重无明显变化，3例患者血清蛋白有所提高1.6～15.4g/L；2例患者血清蛋白下降1.5g/L。所有患者正氮均已平衡，血淋巴细胞都在不同程度得到提高。所有患者营养状况出现了不同程度的改善和好转，且均已痊愈；3例患者出现代谢性并发症，尚未出现血栓性静脉炎，包括消化道不良反应，但均以治愈。

4 讨论

患上急性重症胰腺炎的患者都属于高分解代谢状态，很多组织会因此而出现坏死，再加上患者长期禁食以及手术带来的创伤[2]，使患者体内丢失了大量的蛋白质，这样会使患者出现低蛋白血症以及负氮平衡，大大降低患者的抵抗能力，给急性重症胰腺炎的治愈率也造成了相当大的影响[3]。所以，对患者加强术后营养治疗显得至关重要，通过这样的方式可以帮助患者得以尽早康复。对于全胃肠外营养治疗而言，通常分为周围静脉和中心静脉两种，选取怎样的治疗途径，取决于患者营养液的渗透压以及浓度，若是对患者长期使用高渗液，则需要从患者的中心静脉开始输注，不然极有可能使患者出现血栓性炎症[4]。现如今，因为中心静脉输注而导致患者出现血气胸、败血症以及各种并发症的情况虽然明显减少，可是在输注时，依然没有达到理想的控制程度，再加上全胃肠外营养治疗插管要求极高，而且护理措施严格，所以尚未得到普及[5]。乳化脂肪因具有能量高且渗透压较低等优点，在最近几年被得到广泛应用，乳化脂肪使肠内营养治疗周围静脉实施成为了可能，避免了患者因高渗糖为单能源所引发的代谢并发症。该组患者术后均进行双能源周围静脉营养治疗，只有很少一部分患者输液部位出现轻微疼痛感，但这种疼痛感完全可以忍受，接受治疗的患者均未出现血栓静脉炎。对患者周围静脉实施全胃肠外营养治疗并发症较少，而且操作简单，在临床上值得广泛使用。

若是对患者长时间使用全胃肠外营养治疗，很有可能让患者出现肝功能伤害，引起淤胆，严重时可能会让患者出现全身感染[6]。因此，但患者一旦出现好转要尽早使用肠内营养治疗，肠内营养治疗能够有效克服全胃肠外营养治疗的缺点，而且肠内治疗更具生理性，在对患者接受治疗时，无需复杂的治疗设备，而且并发症少，在进行输注时，应当严格控制营养液浓度，用量应当从小到大，通过这样的方式可以预防其他并发症[7]。若患者急性重症胰腺炎病症完全消失之后，则应当尽快改用口服，首先流质食品，帮助患者消化道逐渐适应，减少刺激胰液的分泌。

与此同时，在对患者进行术后营养治疗过程中，难免会发生代谢性并发症，例如：使患者出现代谢性并发症的主要原因是术后营养治疗方法不当，要想预防这种情况的发生，需要提高医护人员的护理知识[8]。在本次研究中，代谢性并发症患者共有3例，而且都是在术后营养治疗的前期，导致这种情况发生的根本原因还是在于医护人员对营养液输注速度、渗透压以及浓度不熟悉，掌握不当所引起的。当患者在治疗过程中，若出现并发症情况，则应当及时调整营养液的输注速度以及剂量，分析其中的原因，直至患者不良反应完全消失。

[1]罗巧云.急性重症胰腺炎术后的营养治疗[A].中国营养学会临床营养分会.中国营养学会第八届临床营养学术会议暨第三届营养与肿瘤会议论文摘要汇编[C].中国营养学会临床营养分会,2012（1）：145-149.

[2]王娟,陈柳华,郑彩虹,等.急性重症胰腺炎早期空肠营养治疗的护理体会[J].中国现代医生,2013（24）:112-113.

[3]周欣,邱峰.一例急性重症胰腺炎临床营养治疗的案例分析[A].中国药学会、烟台市人民政府.2011年中国药学大会暨第11 届中国药师周论文集[C].中国药学会、烟台市人民政府,2011（7）:225-226.

[4]周欣,邱峰.一例急性重症胰腺炎临床营养治疗的案例分析[A].中国药学会医院药学专业委员会.第五届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会论文集[C].中国药学会医院药学专业委员会,2012（6）:325-328.

[5]傅雷,徐晋,龙期伯.急性重症胰腺炎术后空肠造瘘口滴注增液承气汤12例[J].南京中医药大学学报,2013（6）:157-158.

[6]田亚楠.急性重症胰腺炎死亡预后分析[D].山东大学,2012：118-119.

[7]田继荣.急性重症胰腺炎治疗进展[D].山西医科大学,2012：115-118.

[8]邓跃林,刘钟淑,艾宇航,等.急性重症胰腺炎术后加强医疗的临床探讨[J].中国急救医学,2013（6）:30-32.