Prolift系统盆底重建术与常规阴式手术治疗盆腔器官脱垂的临床分析

曹 杰，赵纯全

（1.重庆医科大学附属大学城医院妇产科 401331；2.重庆医科大学附属第一医院妇产科 400016）

女性盆底功能障碍性疾病（PFD）是包括子宫、膀胱等盆腔器官脱垂（POP）、压力性尿失禁（SUI）及慢性盆腔疼痛（CPP）等一系列盆腔支持结构薄弱或退化、损伤及机能障碍的疾病。本病常发病于中老年妇女，不治疗或治疗不当会严重影响女性的健康、降低患者的生活质量。人口老龄化与本病的发病率和就诊率有密切关系，此外，本病的危险因素还包括妊娠、分娩、肥胖、慢性咳嗽和手术等。手术是治疗本病的主要有效手段，而常规的术式阴式全子宫切除加阴道前后壁修补术的特点是修补和加固盆底部分筋膜和韧带，其术程长、创伤大、术中出血多、复发率高，近年来，随着手术辅助器械和修补材料的不断更新，用Prolift系统进行盆底重建的应用越来越多，其治疗效果也受到临床医师的肯定和推广［1］。但是关于盆腔器官脱垂最适合的手术方式至今仍然没有统一的说法。本文探讨了2009年6月至2011年3月重庆医科大学附属第一医院不同手术方法治疗64例子宫脱垂患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2011年3月于重庆医科大学附属第一医院收治的64例盆腔器官脱垂患者，分为Prolift系统盆底重建组（重建组）及阴式子宫切除加阴道前后壁修补术组（常规组）。重建组32例患者中行全盆底重建术（Pro－lift－T）29例（10例同时行全子宫切除术），3例行前盆底重建术（Prolift－A），其中，多数合并有内外科疾病，合并压力性尿失禁14例，3例阴道穹隆脱垂患者分别在全子宫切除术后5个月、3、7年出现；常规组32例患者中多数合并有内外科疾病，合并压力性尿失禁12例。所有患者均未行激素替代治疗，其就诊的症状主要表现为阴道肿物脱出、腰骶部下坠感等。两组患者的年龄、体质量指数、绝经年龄、孕次、产次和病程差异无统计学意义（P＞0.05）。按照国际化量化分期法（POP－Q）［2］，了解子宫及阴道前后壁脱垂程度，两组患者各位点（Aa、Ap、Ba、Bp、C）测量差异均无统计学意义（P＞0.05），盆底器官脱垂分期见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组患者入院前1周均停用阿司匹林等抗凝药，重建组患者术前予雌三醇软膏阴道及宫颈涂抹至少1周，1次／天，促进糜烂及溃疡面愈合，增加阴道黏膜弹性和抗感染能力。两组患者常规行妇科检查了解宫颈长度及有无病变，行宫颈TCT检查排除宫颈恶性病变，行妇科B超等了解有无子宫占位性病变及附件病变，了解患者有无不规则阴道流血及既往手术史，尤其是保留子宫的重建组患者。压力性尿失禁患者常规行尿常规及尿动力学检查。

表1 两组POP－Q分期（n）

1.2.2 重建组 采用Prolift系统及配套手术器械（美国强生公司），手术路径分为前盆腔（Prolift－A）、后盆腔（Prolift－P）及全盆腔（Prolift－T）。手术方法参考文献［3］。根据患者病情不同，若需切除子宫，则在阴道前后壁上贴附Prolift补片，并穿出皮肤切口，中间不要剪断；若为SUI，则在补片放置后再行TVT－O或TOT；若存在宫颈延长，应另行宫颈部分切除术。

1.2.3 常规组 常规行阴式全子宫切除联合阴道前后壁修补术。

1.2.4 围术期观察 记录两组患者手术时间（min）、术中出血量（mL）、术后最高体温（℃）等情况，术后常规预防抗感染治疗，48h内取出阴道填塞纱布，留置导尿管2～5d，拔尿管后测量膀胱残余尿，记录并观察两组患者阴道出血及有无阴道不适等情况。出院后3个月内避免性生活，保持大便通畅，尽量避免加重腹压或重体力的活动。

1.2.5 随访方法 术后3、6、12个月分别进行随访，包括：术后有无复发（生殖器官的再次脱出）、阴道异物感、白带性状或量的变化，术后有无行走不便及手术3个月后恢复性生活的满意度情况；妇科检查观察手术创面有无愈合，有无局部瘀斑、补片侵蚀、脱出、创面感染及缝线的排异等。患者无阴道肿物脱出症状为主观治愈，以POP－Q分期作为疗效客观评价指标，无脱垂为恢复满意，分期小于Ⅱ期为客观治愈，Ⅱ期及Ⅱ期以上为复发［4］。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期情况比较 两组患者手术均获成功，常规组中有2例患者在术后第5天拔除导尿管后由于泌尿系统功能尚未恢复而发生尿潴留，测残余尿320mL，重新导尿后给予理疗及膀胱功能训练，2d后泌尿功能恢复顺利出院。重建组有2例患者出现外阴淤斑，其他患者无伤口感染、阴道血肿或出血，下肢活动正常，无神经、尿道、膀胱、直肠等器官损伤。重建组在手术时间、术中出血量、术后最高体温、留置尿管天数、肛门排气时间及术后住院天数上均小于常规组且差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.2 随访比较

2.2.1 手术疗效 两组患者规律随访6～38个月，中位随访时间为22个月，两组患者术后远期随访均无腰骶部坠胀、便秘及尿失禁等情况。

重建组：合并SUI的14例患者放置补片后行TOT或TVT－O，14例患者术前的尿失禁症状有不同程度的改善；1例患者于术后1个月复诊表现为右下肢轻度外展障碍，不影响行走，且患肢无麻木或疼痛症状，患者于2个月后症状逐渐消失。4例患者于术后3个月复诊主诉为阴道前后壁瘢痕紧缩，尤其是前壁更为严重，2例患者有常规阴式手术的手术史，再等6个月随访时阴道前壁的弹性已恢复。1例患者在术后4个月就诊表现为子宫、阴道前壁Ⅱ度脱垂，拆除补片后行常规阴式手术后治愈。1例患者在治疗时联合宫颈部分切除术，术后4个月复诊时表现为白带较以前增多，但无异味，经妇科检查时发现是由子宫颈切口处组织排斥缝线所致，等拆除缝线后症状逐渐消失。2例患者于术后5个月来就诊时主诉尿频、尿不尽等新发下尿路症状，对症处理后症状缓解。1例患者在术后5个月阴道检查时发现阴道前壁Prolift补片侵蚀，患者没有腹部不适的症状，仅伴有阴道少量流血和白带增多，予修剪补片联合雌三醇软膏局部涂抹等常规措施后治愈，未发生感染或补片脱出。1例患者于术后5个月手术残端出现增生的肉芽组织。19例患者于术后12个月逐渐恢复性生活（术前11例患者完全没有性生活，包括一方配偶死亡），1例性交痛，2例性交不适感（15.8%，3／19）。

常规组：合并中、重度SUI的12例患者行尿道后筋膜褥式缝合术或TVT－O，术后6个月进行随访时有11例患者恢复正常排尿，仅1例表现为轻度SUI，2个月后症状即消失。1例患者在术后4个月出现阴道前壁Ⅱ度脱垂，术后6个月1例患者出现阴道前壁Ⅲ度脱垂，1例阴道前壁Ⅱ度脱垂，2例阴道后壁Ⅱ度脱垂；1例患者在术后12个月出现阴道穹隆Ⅱ度脱垂，2例出现阴道前壁Ⅱ度脱垂，复发患者再次行Prolift系统盆底重建术或阴道前后壁修补术后治愈。5例患者于术后6个月就诊时主诉尿急、尿频、尿不尽等下尿路症状。12例患者于术后9个月阴道残端出现缝线排异反应，拆除缝线后其血性分泌物消失。5例患者在术后5个月出现阴道残端肉芽组织增生，切除后治愈。16例患者于术后12个月逐渐恢复性生活（10例术前已无性生活，包括丧偶），3例性交痛，5例性交不适感（50.0%，8／16）。

表2 重建组与常规组围术期情况比较（，n＝32）

表2 重建组与常规组围术期情况比较（，n＝32）

＊：P＜0.05，与常规组比较。

项目 重建组 常规组t P手术时间（min） 74.91±28.48＊108.91±34.47 －4.8940.000术中出血量（mL） 80.47±45.14＊ 167.50±94.53 －4.5910.000术后最高体温（℃） 37.01±0.49＊ 37.66±0.43 －5.7440.000肛门排气时间（h） 36.44±11.12＊ 56.50±18.65 －5.1140.000尿管留置时间（d） 2.66±0.90＊ 5.03±0.78 －10.0400.000术后住院时间（d） 4.44±1.22＊7.00±2.11 －5.2110.000

表3 重建组与常规组术后3个月POP－Q分期比较（，n＝32）

表3 重建组与常规组术后3个月POP－Q分期比较（，n＝32）

△：P＞0.05，＊：P＜0.05，与常规组比较。

组别 Aa Ap Ba Bp C重建组 －2.4±0.7△ －2.6±0.8＊ －2.7±0.9＊ －2.6±0.5＊ －5.2±1.3＊常规组 －2.4±0.9 －3.0±0.7 －3.2±1.0 －3.3±1.6 －6.3±1.1 t 0.000 2.129 2.102 2.362 3.654 P 1.000 0.037 0.040 0.021 0.001

2.2.2 治愈率情况 重建组中患者随访率为93.8%，其中，术后6个月、12个月各失访1例；常规组中患者随访率为90.6%，其中，术后6个月失访1例，术后12个月失访2例，两组患者术后3个月主观治愈率均为100%。由表3所示，术后3个月重建组与常规组POP－Q分期各位点比较，除Aa点外，其余各位点比较差异有统计学意义（P＜0.05）。由表4及图1所示，术后3个月、6个月两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后12个月重建组客观治愈率高于常规组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 重建组与常规组客观治愈率比较［%（n）］

图1 重建组与常规组客观治愈率比较（%）

3 讨 论

盆底功能障碍性疾病（PFD）发病率较高，约43%～76%，临床较常见，主要为中老年患者，超过50%的经产妇出现不同程度的盆腔脏器脱垂，其中，仅10%～20%患者症状表现为腰骶部酸痛或下坠感、阴道块物脱出等［5］。据文献报道，在自然分娩中由于急产、多产、滞产、第二产程延长、产钳助产、胎儿巨大等原因引起的产伤、肥胖、慢性咳嗽、年龄大、习惯性便秘等腹压增高及绝经后的激素分泌异常均是脱垂的易感因素，而且经常为多种病因叠加，但是目前本病的病因尚不十分明确［5－6］。

随着现在对盆底结构的深入了解和临床研究或实验室研究的快速发展，更多的新理论如“盆底整体理论”、“三个水平理论”和“吊床假说”逐渐被广泛接受，在此基础上，2004年法国Cosson教授提出治疗盆腔脏器脱垂的Prolift系统盆底重建术，该术式的特点是将盆底结构看成一个整体，通过对解剖结构的重建及修复受损的盆底来恢复其正常解剖结构和功能［7］。

由于术前通过综合分析来为患者选取适宜的手术方式，本研究纳入的所有患者的手术均成功完成，患者术后POP－Q分期的评估均达客观治愈标准。而且患者无手术部位的感染，无下肢深静脉血栓，神经、血管、直肠、膀胱和尿道也无明显损伤。本文64例患者手术方法的选择主要是根据每位患者的症状、部位、体质量、年龄、性要求、生育史和客观经济条件等综合因素。由表3可知，重建组患者在手术时间、术中出血量、留置尿管天数、肛门排气时间、术后最高体温、术后总住院天数上均明显小于常规组且差异有统计学意义（P＜0.05），说明Prolift系统盆底重建术比常规阴式手术时间短、微创、术中出血少，减少了术后感染率；而且创口小，能够保持患者生殖器官的完整性、恢复患者的自信，且患者术后恢复快、并发症少、痛苦小，能够提高患者长期的生活质量。另外，Prolift系统盆底重建术不需要进入腹腔，减少了腹腔感染的可能性，不刺激肠道，术后患者肠道功能很快恢复，能使患者尽快进食，加快患者恢复。

本次研究对纳入的患者进行术后随访的平均时间为22个月（6～38个月）。重建组的患者术前症状在术后均得到减轻或消失，而且患者的生理功能和解剖结构恢复较好。1例（3.8%）患者于术后1个月复诊表现为右下肢轻度外展障碍，不影响行走，但患者于2个月后症状逐渐消失。笔者分析其原因可能是穿刺后悬吊线牵拉附近的肌腱导致［8］。1例（3.8%）患者于术后4个月左右病情再次复发，患者就诊症状是自觉下坠不适，最后检查发现阴道前壁和子宫再次脱垂，程度为Ⅱ度，考虑拆除补片，根据患者情况行常规阴式手术。有文献报道，发现盆腔生殖器官脱垂的患者进行手术后，复发是一个重要的问题［9－10］，而且复发的原因比较多，常与肥胖、术前已经有严重的脱垂、频繁的紧迫性症状、产次及临床医师的操作熟练程度和经验有关。本研究中该例患者在术前已经严重脱垂长达12年，宫颈长期暴露在体外而发生了炎性肥大，直径长达6cm，POP－Q分期为Ⅳ期，年龄为58岁，问诊时发现患者有慢性支气管炎及长期便秘史，考虑手术过程中用丝线固定补片上缘于尿道下方筋膜时选择固定的部位偏低［11］，而且患者长期咳嗽和便秘导致腹内压增高，进而导致复发。

本研究中Prolift系统盆底重建术的复发率明显低于常规阴式手术，常规组有8例（25%）患者于术后12个月复发，以阴道前壁为多，后再次予盆底重建联合阴道前后壁修补。由表3、4可知，术后3个月重建组与常规组POP－Q分期的比较，除Aa点外，其余各位点比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后12个月客观治愈率常规组低于重建组，究其原因可能是阴式子宫切除加阴道前后壁修补术中将子宫及部分阴道壁切除，使阴道丧失支持韧带，从而损害了盆底正常解剖结构和功能，导致整体结构的功能缺损。

术后并发症也是本研究需要重视的一个因素。研究报道阴道前壁 Prolift补片侵蚀发生率为0.7%～12.5%［5，12－13］，且多发生在术后6个月内，也有文献认为术前阴道使用雌三醇软膏涂抹、术中控制出血量、分离阴道壁尤其是厚层阴道壁的时候要谨慎、放置补片的时候尽量平整无张力、切口避免倒“T”型、缝合手术切口时要连续缝合、术后积极抗感染、恢复过程中根据患者情况开始性生活，避免过早性生活等［14］。重建组中仅1例（3.1%）患者术后5个月出现阴道前壁补片侵蚀，其发生率与文献报道相符。阴道前壁Prolift补片侵蚀的原因包括放置补片时张力太大、切口感染、补片的类型不同等［15－16］。重建组中该患者进行妇科检查时发现补片暴露的范围为2.5cm×2.0cm，位置为阴道口前壁黏膜的3cm处，进行暴露补片的修剪，然后给予雌三醇软膏局部涂抹。本研究中两组患者术后均部分出现性交痛及性交不适感，常规组发生率高于重建组，可能是由于常规阴式手术需要切除子宫及部分阴道黏膜，缩短了阴道的宽度和深度，从而使患者出现性交不适感，而补片皱缩、阴道黏膜僵硬及肛提肌痉挛可能与Prolift系统盆底重建术后性交痛或性交不适有关［17］，国外有学者认为性交痛或性交不适症状会随时间减轻或消失，故术前应做好医患沟通，避免医患纠纷［18］。

综上所述，Prolift系统盆底重建术与常规阴式手术能更好地恢复盆底正常解剖结构和功能，手术创伤小，治愈率高，复发率低，可明显改善生活质量，短期随访安全有效。但一些并发症如补片侵蚀、性交痛或不适、新发下尿路症状等也要引起重视，且补片价格昂贵，并非每位患者均能接受，其远期效应评价及并发症防治策略的制定有待大样本病例、前瞻性随机对照研究和长期随访。

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