分化型甲状腺癌中央区淋巴结转移的临床分析

户庄 马明德 常亮 周振宇

临床上甲状腺癌很多见,且有逐年增加的趋势,其中甲状腺乳头状癌的比例最高,占75%左右；临床上甲状腺癌治疗的手术方式没有统一的标准,手术方式多样,特别是关于淋巴结的清扫问题,是不是清扫,清扫的范围等。临床上多见对于肿瘤直径较小者行甲状腺全部切除术,不行中央区淋巴结的清扫,可能原因有：认为甲状腺癌的治疗效果好,很少发生颈部淋巴结及远处转移的错误认识；再有手术技术低,对于喉返神经的保护及甲状旁腺的保留没有把握,认为术后加用放射碘治疗处理后续问题,实际上放射碘治疗对于淋巴结癌转移效果较差,直径1 cm以上的淋巴结就很难完全照射消失,对于肺部转移效果可靠。作者于2008年开始对不同分期原发甲状腺癌行中央区淋巴结清扫术,观察肿瘤大小与中央区淋巴结发生癌转移的关系,以便指导以后的临床手术方式选择及清扫范围。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究91例河南大学淮河医院手术切除标本,所有标本经常规病理证实,甲状腺乳头状癌72例,甲状腺滤泡癌19例,女75例,男16例,年龄最大80岁,最小14岁,中位年龄47岁。单侧病灶67例,双侧病灶16例,峡部病灶8例。T1期21例,T2期34例、T3期16例、T4期20例。

1.2 手术方法 单侧病灶行该侧及峡部腺体切除加同侧中央区淋巴结清扫。双侧病灶行甲状腺全切除加双侧中央区淋巴结清扫。峡部病灶行甲状腺全部切除术加气管前淋巴结清扫,不作喉返神经旁淋巴结清扫。中央区淋巴结术中性快速病理检查,有阳性者改性同侧功能性颈部淋巴结清扫术。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计数资料用χ2检验,不同分期原发甲状腺癌阳性率比较采用Cochran-Armitage Trend Test。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

不同分期原发甲状腺癌与中央区淋巴结癌转移关系 见表1。

表1 不同分期原发甲状腺癌与中央区淋巴结癌转移关系

不同分期原发甲状腺癌阳性率比较采用Cochran-Armitage Trend Test,U=2.83,χ2=7.98,P＜0.05,说明阳性率高低与分期有关,从T1～T4期阳性率逐渐增高。说明分期与中央淋巴转移存在关联,分期较晚的中央区淋巴结癌转移的比例更高,且差异有统计学意义。但本研究证实即使分期早T1期临床上也需行中央区淋巴结的清扫。

3 讨论

分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌恶和甲状腺滤泡癌。由于分化型甲状腺癌进展慢,颈部淋巴结转移高但预后好等特点,关于甲状腺癌的手术方式上目前尚无统一的标准。对于是否行颈部淋巴结清扫存在争议。李树玲等[1]主张当甲状腺原发癌灶侵出包膜时行选择性颈部淋巴结清扫术,其理由是：临床检查误诊率高,一旦复发进展为晚期或发生远处转移,将失去根治机会。且选择性颈部淋巴结清扫术10年无瘤生存率远高于治疗性颈清扫术。也有学者认为预防性淋巴结清扫术并不能提高治愈率,出现淋巴结转移再行清扫不影响预后[2,3]。毕竟淋巴结清扫术创伤大,有很多常见并发症,且影响外观,有些人主张对于甲状腺癌肿瘤直径较小者不行颈部淋巴结清扫术,只行甲状腺全部切除术,可以达到治疗效果,且避免了很多并发症的发生,手术创伤小,外观影响小。但作者实验证实不是这样,即使较小的甲状腺癌颈部淋巴结转移的机率也是较大的,单行甲状腺全切除术会影响患者的预后,而复发后再次手术风险明显增大,加大甲状旁腺损伤机率及喉返神经误伤机会。随着甲状腺癌前哨淋巴结研究的开展,理论上可以避免甲状腺癌的手术过度治疗；Fukui 等[4]22例甲状腺乳头状癌行前哨淋巴结活检,在成功的21例患者中,16例阳性淋巴结位于Ⅳ区,其余5例位于同侧,并且无1例同时累及上述2个区域。但由于目前还处于研究阶段,临床技术还不成熟,还未能在临床开展前哨淋巴结的活检。Roy等[5]认为,甲状腺乳头状癌不论其原发灶如何,都将首先转移到喉返神经旁淋巴结。朱永学等[6]研究表明,甲状腺乳头状癌转移模式通常认为是原发灶-六区淋巴结(中央区淋巴结)-颈侧区淋巴结-远处转移。所以,很多研究证实中央区淋巴结是甲状腺癌最早发生转移的地方,无论甲状腺癌肿瘤直径大小,至少要行中央区淋巴结的清扫。本组实验分析91例甲状腺癌中央区淋巴结癌转移情况发现,有59例发生了中央区淋巴结癌转移,转移率为64.8%；不同分期原发甲状腺癌阳性率高低与分期有关,从T1～T4期阳性率逐渐增高。说明分期与中央淋巴转移存在关联,分期较晚的中央区淋巴结癌转移的比例更高,且差异有统计学意义。

对于不同分期的分化型甲状腺癌,作者主张至少都要行中央区的颈部淋巴结清扫术,因为首次未行颈部淋巴结清扫术,以后等颈部淋巴结转移再行清扫术,降低了生活质量,喉返神经损伤等并发症的发生率也会大为提高。因为不同分期的甲状腺癌中央区淋巴结发生转移的几率都较高,行中央区淋巴结的清扫术,即使以后颈侧区出现转移灶,也无需再行中央区清扫,有利于减少喉返神经损伤等并发症的发生。

[1]李树玲,刘经祖,李树良,等.甲状腺乳头状癌551例外科治疗远期疗效观察.中国肿瘤临床,1992,19(1):5-10.

[2]刘经祖.分化型甲状腺癌外科手术方式.中国实用外科杂志,2004,24(10):579-580.

[3]方国恩,陈琳.甲状腺癌颈淋巴结清扫术的评价.中国实用外科杂志,2004,24(10):588.

[4]Fukui Y,Yamakawa T,Taniki T,et al.Sentinel lymph node biopsy in patients with papillary thyroid carcinoma.Cancer,2001(92):2868-2874.

[5]Roy B,Terry T.Cancer of the thyroid gland.In:Louis B,Waun KH.Head and Neck Cancer:A Multidisciplinary Approach.Philadephia: lippincott-Raven,1998:807-808.

[6]朱永学,王弘士,吴毅,等.甲状腺乳头状癌Ⅳ区淋巴结的归属.中华外科杂志,2004,42(14):867-869.