传统中药汤剂在糖尿病并发症治疗中的应用分析

方松柏

糖尿病是一组以高血糖为特征的常见代谢综合征,在传统中医理论中属于“消渴症”范畴。2007～2008年及2010年糖尿病流行病学数据提示目前我国有超过1亿人口患有糖尿病,占全球糖尿病患者总数的1/3以上,其流行趋势日趋严峻,预防糖尿病并发症成为目前的重要任务。2型糖尿病防治采用三级预防概念[1],即：一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和致死率,并改善患者的生存质量。故目前尚无有效治疗方案能治愈糖尿病,只能通过合理有效的治疗方案预防或延缓糖尿病及其并发症的发生及进展。传统医药在治疗糖尿病即消渴症上具有一定优势,主要表现在：①中药作用大多温和持久,毒副作用相对较少；②多数中药降糖速度和幅度虽不理想,但其具有“整体调治”优势,改善症状相对明显；③大量研究表明相当一部分有效方剂在改善微循环、调节血脂和降低血粘度、抗氧化、改善胰岛素抵抗等方面有较好作用,对治疗糖尿病诸多并发症具有积极疗效。陈吉生等[2]收集并筛选出用于治疗糖尿病及其并发症的中药处方800张,上市中成药53种,并进行了分析。结果表明约40.5%的处方含有补益类中药,其他所占比例较高的中药依次为：活血化瘀类占15.2%；清热类9.7%,利水渗湿类8.7%。与传统医学对消渴症具有热炽盛、阴阳量虚、气滞致瘀、瘀血等特点的认识相符。本文就传统中药汤剂对治疗糖尿并发症的疗效进行系统分析,以期为临床应用提供循证医学支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源 所有临床研究资料来源于中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)及万方数据库。文献检索日期截至2014年3月15日。

1.2 方法

1.2.1 文献检索及筛选方法 传统中药汤剂种类繁多,应用广泛,本文选择在治疗糖尿病中应用较为经典的六味地黄汤、六君子汤、血府逐瘀汤等为研究对象。以“六味地黄汤”；“六君子汤”；“血府逐瘀汤”及“糖尿病”为关键词和主题词在四大数据库进行检索并进行必要的扩展检索,得到粗选文章,根据并发症类型对粗选文章进行分类归纳。建立筛选方法,制定文献纳入标准：①随机对照试验研究；②基线具有可比性；③结局指标相同。同时制定排除标准：①非随机对照试验研究；②对照组采用中药汤剂治疗的；③观察组采用对照组未使用的西医药物；④数据资料不完善者。并以上述标准对检索得到的粗选文献进行筛选,得到符合要求的临床研究资料。

1.2.2 统计学方法 统计学方法采用循证医学常用的Meta分析。采用RevMan5.2软件进行统计学分析,分析临床异质性,采取Cochrane I2检验,当I2＜50%提示各项研究之间无统计学异质性,Meta分析采用固定效应模型,当I2≥50%提示各项研究之间存在统计学异质性,应先分析异质来源,若无明显临床异质性且无法找到确定的统计学异质性来源,Meta分析随机效应模型。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病重要并发症之一,已为终末期肾脏病的第二位原因,仅次于各种肾小球肾炎。其一旦发展为终末期肾脏病,在治疗上将变得更加困难,故需积极治疗及预防以延缓疾病进展。根据中医辨证理论糖尿病肾病可分为：肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚、肾阳衰微等型。六味地黄汤是传统的滋补肾阴方剂,适合于前两型肾病的治疗。本文筛选了4项采用六味地黄汤治疗糖尿病肾病的临床研究进行系统分析,4项临床研究基本情况见表1。

表1 六味地黄汤治疗糖尿病肾病临床研究基本情况

2.1.1 六味地黄汤对24 h尿蛋白量的影响 4项研究均报告了两组治疗前后24 h尿蛋白定量的差值,I2＜50%提示各研究间无统计学异质性,故采取固定效应模型进行Meta分析。结果显示与常规西医治疗相比,合用中药汤剂能显著降低24 h尿蛋白定量(MD=-0.30,95% CI：-0.47～-0.13,P＜0.05),见图 1。

图1 西医常规治疗与加用六味地黄汤对降低24 h尿蛋白定量的Meta分析

2.1.2 六味地黄汤对血清尿素氮的影响 4项研究均报告了两组治疗前后血清尿素氮的差值,I2＜50%提示各研究间无统计学异质性,故采取固定效应模型进行Meta分析。结果显示与常规西医治疗相比,合用中药汤剂能显著降低血清尿素氮 (MD=-1.06,95% CI：-1.45～-0.66,P＜0.00001),见图 2。

图2 西医常规治疗与加用六味地黄汤对降低血清尿素氮的Meta分析

2.1.3 六味地黄汤对血清肌酐的影响 4项研究均报告了两组治疗前后血清肌酐的差值,I2≥50%提示各研究间存在统计学异质性,故采取随机效应模型进行Meta分析。结果显示常规西医治疗与合用中药汤剂在降低血清肌酐水平上差异无统计学意义 (MD=-19.95,95% CI：-44.16～4.26,P=0.11),见图3。

图3 西医常规治疗与加用六味地黄汤对降低血清肌酐的Meta分析

上述结果提示六味地黄汤在辅助治疗糖尿病肾病中具有良好的效果,相对于单纯血肌酐升高的患者,其更适合于治疗高血清尿素氮、高24 h尿蛋白定量的患者。

2.2 糖尿病周围神经病 其与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变共同构成糖尿病三联症,以感觉和自主神经症状为主要临床表现,可有神经传导速度减慢和末端运动潜伏期延长,反映周围神经脱髓鞘性损害,严重影响糖尿病患者的生活质量。血府逐瘀汤主要功效为活血祛瘀,行气止痛,临床主要应用于神经精神系统病症的治疗。本文筛选了3项采用血府逐瘀汤治疗糖尿病周围神经病的临床研究进行系统分析,3项临床研究基本情况见表2。

3项研究均报告了两组治疗前后正中神经传导速率的差值,I2≥50%提示各研究间存在统计学异质性,故采取随机效应模型进行Meta分析。结果显示与常规西医治疗相比,合用血府逐瘀汤能显著增加正中神经传导速率(MD=5.10,95%CI：3.25～6.95,P＜0.00001),见图 4。

图4 西医常规治疗与加用血府逐瘀汤对增加正中神经传导速率的Meta分析

上述结果提示血府逐瘀汤能明显改善正中神经传导速率,其效果优于单用或联合应用甲钴胺片。

2.3 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病患者由于体内糖代谢紊乱,可导致脂代谢紊乱,表现为血脂异常,易发生动脉粥样硬化,进一步引起血管管腔变小,管壁弹性减退,供血能力下降,继发生冠心病、心肌病及高血压等心血管疾病。我国医务工作者报道了较多中药制剂治疗糖尿病心血管病的临床研究,取得了良好的效果。本文筛选了5项采用中药制剂治疗糖尿病心血管病的临床研究进行系统分析,5项临床研究基本情况见表3。

表2 血府逐瘀汤治疗糖尿病周围神经病临床研究基本情况

表3 中药汤剂治疗糖尿病合并心血管疾病临床研究基本情况

5项研究均报告了两组治疗方案的总有效率,I2＜50%提示各研究间无统计学异质性,故采取固定效应模型进行Meta分析。结果显示与单用西医常规治疗相比,联合中药制剂治疗具有更高的治疗有效率(OR=4.28,95% CI：2.12～8.65,P＜0.0001),见图 5。

图5 单用西医常规治疗与联合中药制剂治疗对糖尿病合并冠心病心绞痛有效率的Meta分析

3 讨论

根据目前的糖尿病流行病学研究,我国的糖尿病患者日趋增加,同时存在发病年轻化趋势。而糖尿病各并发症主要是源于患者长期血糖未能有效控制、日积月累的结果,其发病时年纪往往已经较大。随着我国人口结构的变化,我国已迈入老龄化社会,如果存在较高比例的糖尿病并发症老年患者,势必加重社会负担,影响我国的卫生健康事业建设。故积极预防糖尿病极其并发症有着非常重要的意义。

中药在防治糖尿病及其并发症时,使用频率较高的中药大多为补益药和清热药,具有益气、养阴、清热、化湿利尿、解表、活血化瘀等作用,与糖尿病的三型辨证理论所提出的糖尿病常见气虚、阴虚、血瘀、热盛等证型相吻合。对糖尿病并冠心病组常以生脉散合丹参饮加减、六君子汤加减,并常用黄芪、生地黄,发挥益气养阴、活血行气、健脾燥湿化痰功效。糖尿病并脑梗死组的治疗规律：常以补阳还五汤、二陈汤加减,并常配合生地黄。其中,补阳还五汤发挥补气活血通络功效,是常用于治疗中风、中风后遗症的方剂。二陈汤发挥燥湿化痰、理气和中功效,是治疗痰湿的基础方。糖尿病并肾病组常以六味地黄汤加减,以滋阴补肾,并常配黄芪、白术以益气。国内目前已有多篇文献报道了中药汤剂防治糖尿病并发症疗效的系统分析,如商铁钢等[15]报道了当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变疗效的系统分析。李作森[16]报道了补阳还五汤治疗糖尿病肾病疗效的系统分析。均提示中药汤剂在辅助治疗糖尿病并发症时具有良好的疗效,可明显改善患者的生活质量,与本文研究结果相符。但目前国内还是缺少传统中药治疗糖尿病并发症的系统研究,多数报道为小规模的自主研究,试验设计存在较大缺陷,样本数量不高,急需国内医务工作者共同努力解决。

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