低剂量不同浓度盐水对于失血性休克家兔血流动力学的影响

康丰娟，马锦华，张银娟，刘喜文

(1. 第四军医大学护理学院基础护理教研室，陕西 西安 710032；2. 中国人民解放军总医院南楼神经内科，北京 100853)

失血性休克是由于受到创伤等致病因素的影响导致机体有效循环血量骤减，器官、组织灌注不足，可以引起广泛的器官功能障碍及代谢紊乱[1]。有研究显示，临床上常见的失血性休克主要以非控制性失血性休克为主，在患者得到手术止血等确定性治疗前，液体复苏是治疗失血性休克的重要手段。高渗盐水通过恢复血容量、增强心肌收缩力、降低外周阻力、减少炎症因子(如TNF-α、IL-1、IL-10)的产生、增加抗炎症细胞因子的分泌、改善肠系膜微循环和保护重要器官(如心、脑、肺)功能等多种机制发挥了良好的抗休克作用[2-4]，被推荐用于失血性休克救治的早期复苏阶段[5,6]，成为许多研究的热点。常用的高渗盐水的浓度有4.5%与7.5%，本实验通过建立家兔非控制性失血性休克模型，模拟院前急救过程，探讨两种浓度盐水(4.5%与7.5%)对于失血性休克家兔救治效果的影响，尤其是血流动力学指标的影响，希望能对失血性休克的临床救治提供一定的参考。

1 材料和方法

1.1 实验动物与分组

随机选取32只家兔(购于第四军医大学实验动物中心，动物生产合格证号SCXK(军)2012-0006， 动物使用合格证号SYXK(军)2012-0023)雌雄不限，体重2.0～3.0 kg，32只家兔在生理年龄、性别、体重等基础指标差异无统计学意义(P>0.05)，实验前禁食12 h，自由饮水。

1.2 主要仪器与试剂

BL-420F生物机能实验数据采集系统(成都泰盟科技有限公司)用于监测家兔血流动力学指标。实验中采用的试剂主要包括晶体溶液(乳酸林格注射液，LRS，华仁药业股份有限公司，批号F1309086)，胶体溶液(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠溶液，HES，北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号81FL51)，肝素钠注射液(江苏万邦生化医药股份有限公司，批号1312126)，7.5%高渗氯化钠溶液(自配)，4.5%高渗氯化钠溶液(自配)，3%戊巴比妥钠注射液(自配)等。动物手术器材一套，使用之前经过高温灭菌。

1.3 实验方法

1.3.1 休克模型制备：3%戊巴比妥钠注射液30 mg/kg耳缘静脉注射，做好固定，便于实验过程中麻药追加，家兔出现疼痛反射消失等体征后，将家兔固定于手术台上，轻夹出舌头以防止舌后坠引起窒息。备皮、碘伏消毒颈部以及双侧腹股沟区皮肤，分层剪开颈部皮肤并分离气管，给予气管插管，然后分离左侧颈动脉以及双侧的股动脉和股静脉。肝素化动静脉插管并连接生物机能实验数据采集系统，颈动脉插管用于监测左室内压等血流动力学指标，一侧股动脉插管用于监测平均动脉血压，一侧股动脉插管用于放血、抽血操作，股静脉插管用于输入液体。

插管稳定15 min后，由股动脉缓慢匀速抽血，抽血时计时为0 min，模型分为3期：(1)急性失血休克期(0～30)min，由股动脉放血，使家兔平均动脉压(MAP)在15 min内下降到40 mmHg，放出的血无菌保存，用于回输。剩余15 min通过少量放血或者回输血液使MAP维持在(40～45)mmHg之间，之后打开动脉插管前端的三通，使血液流入无菌容器中，造成有活动性出血的非控制性出血性休克模型。(2)院前急救期(30～60)min，采用设定的方案进行液体复苏。(3)院前维持期(60～90)min，同样采用设定方案进行维持。

1.3.2 实验分组：实验分为四组，每组8只。假手术组(SHAM组)：对家兔进行麻醉、插管的操作，但不进行放血、输液的处理。休克未治疗组(SWT组)：进行急性失血休克期的操作，保持股动脉的活动性出血，但不给予液体复苏。4.5%高渗盐水组(4.5%组)：在急性失血休克期后，院前急救期先给予4 mL/kg剂量的4.5%高渗盐水，并在10分钟内输完，之后给予LRS与HES体积比2:1混合液，控制输液速度使MAP维持在50～55 mmHg之间，院前维持期同样给予晶-胶混合溶液，维持MAP在50～55 mmHg。7.5%高渗盐水组(7.5%组)：操作同4.5%高渗盐水组，但在院前急救期给予4 mL/kg剂量的7.5%高渗盐水，并在10 min之内输完。

1.3.3 测量指标：采用生物机能实验数据采集系统监测血流动力学等指标，在实验的0 min、30 min、60 min、90 min记录左心室内压(left intraventricular systolic pressure，LVSP)、左心室压力上升或下降的最大速率(maximal change rate of left intraventricular pressure，±dp/dtmax)。

2 结果

2.1 休克模型复制

0 min时，四组数据两两比较无统计学意义(P>0.05)；30 min时，4.5%组、7.5%组、SWT组数据两两比较无统计学意义(P>0.05)，但这三组与SHAM组比较均有统计学意义(P<0.05)，表明休克模型复制成功(表1)。

2.2 不同浓度盐水对于LVSP、±dp/dtmax的影响

实验中，LVSP、+dp/dtmax、-dp/dtma三组数据变化趋势比较一致。60 min、90 min时，SWT组与SHAM组、4.5%组和7.5%组等三组比较，LVSP、+dp/dtmax、-dp/dtma数值均明显降低(P<0.05)；60 min时，7.5%组数据明显大于4.5%组，有统计学意义(P<0.05)；90 min时，7.5%组数据略大于4.5%组，但差异无统计学意义(P>0.05)；与4.5%组相比，7.5%组在60 min、90 min时各指标均维持在一个较高的水平(表1)。

3 讨论

3.1 动物模型

目前，较为成熟的创伤性失血性休克模型有改良的Wiggers模型、Solomonov的MSI模型等，在预实验中，作者尝试采用Solomonov的脾大部损伤模型，但是发现家兔血压个体差异较大，脾损伤之后血压不易控制并且处在较低血压水平，达不到实验要求。最后采用股动脉放血完成失血性休克动物模型的复制，此模型的优点：实验数据表明，采用此种家兔模型可以比较稳定地表现出创伤后失血性休克的状态；能较好地模拟血管损伤引起的失血性休克患者的液体救治过程，对于实验室的要求较低，且可操作性强。此模型有其缺点：不能完全模拟临床失血性休克患者的情况，多数临床患者并不是单一的血管损伤，往往还并发其它部位的损伤。

表1 不同浓度盐水对于家兔LVSP (mmHg)、±dp/dtmax(mmHg/ms)的影响

3.2 复苏方案

非控制性出血性休克是创伤后常见的急危重症，早期的液体复苏是重要的救治措施，可以提高患者成功率[7,8]。目前大量的动物以及临床实验证实，对于非控制失血性休克的患者，在得到彻底止血前，采用限制性液体复苏方案比使用积极性液体复苏方案效果更为明显[9,10]，本实验在院前急救期以及院前维持期采用限制性液体复苏方案，将MAP维持在50～55 mmHg，效果明显好于SWT组，这与Zhang等[11]和杜鹏飞等[12]的实验研究结果一致。

3.3 血流动力学

血流动力学指标是医护人员用来判断患者生命体征状况的主要依据之一，也是心肌缺血表现的特异性指标之一，其中LVSP、+dp/dtmax的变化受到心脏的前后负荷以及心肌收缩力的影响，与心肌收缩强度关系密切，能在一定程度上反映出心室壁张力的变化，可以用来评价心肌细胞的收缩功能；-dp/dtmax是等容舒张期左心室压力下降的最大速度，可以反映出左心室的舒张功能；有研究报道[13]，急性心肌缺血后，LVSP、±dp/dtmax均产生显著性下降变化，导致心肌的顺应性降低，容易造成心肌缺血。

本实验结果表明家兔在急性失血性休克之后，SWT组、4.5%组与7.5%组的±dp/dtmax、LVSP均比SHAM明显下降(P<0.05)，表明在全身失血后引发心肌缺血症状，左心室的收缩功能下降；30min时，4.5%组与7.5%组各项血流动力学指标均明显高于SWT组(P<0.05)；60 min时，4.5%组与7.5%组对于血流动力学影响有显著差异(P<0.05)，并且7.5%组指标要高于4.5%组；90 min时，7.5%组指标略高于4.5%组，但是差异没有统计学意义(P>0.05)，这可能是由于高渗盐水可以升高心肌细胞中的Na+浓度，这就可以促使Na+与Ca+交换，使心肌中的Ca+浓度增加，心肌收缩性加强；与4.5%浓度相比，7.5%浓度更能提升钠离子浓度，但是钠离子又很快扩散到组织间隙，作用维持较短。这与李荣国等[14]的研究结果较为一致。

3.4 临床意义

创伤是影响公众健康的一大社会问题，2011年世界卫生组织数据显示每年约有175万名中青年死于创伤，其中超过40%死于失血性休克[15]。本实验研究通过建立家兔非控制性失血性休克模型，在模拟临床救治过程中给予不同浓度的小剂量高渗盐水，通过监测实验过程中不同时间血流动力学指标来比较4.5%与7.5%两种浓度高渗盐水在非控制性失血性休克救治过程中的作用，发现7.5%浓度的盐水能更好地保持血流动力学指标的稳定，并以此来保护心肌细胞，这种优势在院前急救期(伤后30～60 min)更为明显，这可以为临床失血性休克伤员的救治提供一定的理论指导。

4 结论

本动物实验只研究了高渗盐水在某一方面对于非控制性失血性休克的救治效果，并不能全面诠释高渗盐水在失血性休克救治过程的效果及机制，也不能完全解释两种浓度的高渗盐水孰优孰劣；同时，所采用的动物模型不能完全模拟临床真实环境，这也是我们以后的研究重点。

但是，液体复苏作为休克早期救治的重要措施之一，其在抢救失血性休克患者中的作用不容小觑，本实验研究也证实了采用液体复苏确实可以改善休克机体的指标，为临床失血性休克伤员的救治提供了重要的数据支持。

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