糖尿病高血压患者阿司匹林服药现状分析

王敬丽 高俊岭 周晨 朱耀城 戴俊明 傅华

阿司匹林已被推荐用于糖尿病和高血压患者心血管事件的一级预防和二级预防［1,2］。目前我国成人糖尿病患者总数达 9240万［3］。高血压患病率 18.8%, 患者达 2亿［4］。2010年糖尿病防治指南指出糖尿病防治策略强调抗血小板治疗的重要性, 并要求达标同时也强调高血压患者服用阿司匹林的重要性。2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施, 纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案。故本文对指南推出后社区管理中的糖尿病和高血压患者的阿司匹林的用药现状进行描述和分析, 为糖尿病和高血压综合管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 糖尿病患者纳入标准：年龄35～75岁且符合2010年中国糖尿病防治指南诊断标准；居住在本社区半年以上并且规范管理中；知情同意。排除标准：1型糖尿病；行动不便无法参加体检和调查。高血压患者纳入标准：居住在本社区半年以上, 年龄35～75岁；有医疗记录证实的高血压患者(诊断标准按照《中国高血压防治指南2010》)；知情同意。排除标准：糖尿病；行动不便无法参加体检和调查。

1.2 方法

1.2.1 所有患者在约定日来到调查中心, 由通过培训的调查员进行问卷式调查, 内容包括人口学资料、既往病史和家族史、行为习惯等。体格检查包括：身高、体重、血压和腰围臀围。并留取血、尿标本检测。

1.2.2 检测指标 血糖、血脂等检测指标：患者禁食12 h,清晨采空腹静脉血样5 ml。血糖：己糖激酶法；血总胆固醇、甘油三酯：酶法；血高、低密度脂蛋白：选择遮蔽均相法；糖化血红蛋白：低压液相法。患者3 d内无发热, 12 h内无剧烈运动并禁食, 留取晨尿透射比浊法检测尿微量白蛋白。仪器使用日立7080全自动生化分析仪, 试剂采用日本wako试剂。尿常规：试纸法, 尿中有白细胞和红细胞的予复查,仪器：上海泰益尿十项分析仪AX-4280, 试剂采用原装配套试纸。

1.3 诊断标准 依据2010年中国糖尿病防治指南, 糖尿病的诊断标准：空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L和(或)随机血糖≥11.1 mmol/L, 或正在服用降糖药物者。高血压：参照2010年中国高血压防治指南。尿白蛋白的标准是：尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5, 女性<3.5或尿白蛋白排泄率<20 μg/min(30 mg/d)。在本调查中检测晨尿的尿微量白蛋白排泄率, 以尿微量白蛋白<20 mg/L为正常, 微量白蛋白尿：20～300 mg/L。血清胱抑素C≥1.09 mg/L为升高。高血压肾病早期损害：原发性高血压患者尿微量白蛋白阳性或者血清胱抑素C≥1.09 mg/L, 无原发性肾病和其他继发性肾病的证据。

1.4 统计学方法 数据由专人双份录入计算机, 并经过逻辑查错和一致性检验。采用SPSS15.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 资料完整的糖尿病患者214例, 男84例,女130例(男女比例为1：1.4)；年龄均超过40岁, 平均年龄(65.1±6.2)岁；在婚者198例(92.5%)；文化程度以初中为主82例(38.3%)；91%的患者人均收入3000元以下；约40%的患者病程在5年内；超重和肥胖患者达58.5%。资料完整的高血压患者 703例, 男292例, 女411例(男女比例为1:1.4), 平均年龄(60.2±8.3)岁；在婚者653例(92.9%)；初中及以上文化者566例(80.5%)；退休人员占74.5%；吸烟者129例(18.3%)；医疗费用报销方式中医疗保险557例(79.2%)。

2.2 214例糖尿病患者阿司匹林的用药现状 214例有78例服用阿司匹林肠溶片, 占36.4%, 足量、规律服用阿司匹林肠溶片(75～162 mg/d)患者73例, 占34.1%。不同组别服用阿司匹林的情况见表1：有高血压家族史阿司匹林的规律用药率(42.3%)明显高于无高血压家族史的(19.5%)(P=0.001)。余组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 高血压患者阿司匹林的用药现状 703例中104例服用阿司匹林肠溶片, 占14.8%, 足量、规律服用阿司匹林肠溶片(75～162 mg/d)患者83例(11.8%), 平均剂量(85.8±25.6)mg,12例和9例分别服用25 mg和50 mg。151例高血压早期肾脏损害患者有42例(27.8%)足量规律服用阿司匹林肠溶片,平均剂量100 mg/d, 151例中男70例, 女81例, 各有21例服用阿司匹林, P=0.577, 差异无统计学意义。不同组别服用阿司匹林的情况见表2：有无早发心血管家族史、是否吸烟、低密度脂蛋白胆固醇是否达标、尿微量白蛋白是否正常, 组间阿司匹林的服药情况差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 214例糖尿病患者阿司匹林的用药现状(n, %)

表2 151例高血压早期肾脏损害患者阿司匹林的用药现状(n, %)

3 讨论

阿司匹林通过阻断环氧化酶抑制血小板合成血栓素, 进而抑制血小板聚集, 防治血栓形成, 显著降低心肌梗死、脑梗死等事件的发生率。糖尿病是冠心病的等危症, 心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因, 世界卫生组织估计2005～2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。已有多项研究证实阿司匹林可以预防糖尿病患者的一级预防心血管事件的疗效：1989年的内科医师健康研究(PHS)；1992年的糖尿病视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)；1998年的高血压最佳治疗实验(HOT)：阿司匹林可以使糖尿病人群心肌梗死危险分别下降61%、28%、36%；2005年女性健康研究(WHS)显示：阿司匹林可以使糖尿病患者脑梗死减少58%。高血压患者服用阿司匹林可有效降低严重心血管事件风险25%, 其中非致命性心肌梗死下降1/3, 非致命性脑卒中下降1/4, 所有血管事件下降1/6［4］。

2010年糖尿病防治指南提出包括抗血小板治疗在内的综合治疗是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。简化推荐以下糖尿病患者应用阿司匹林：40岁以上、无禁忌证的糖尿病患者, 30～40岁伴有任何心血管危险因素的糖尿病患者。推荐剂量为100(75～162)mg/d。2006年美国心脏协会/美国卒中协会推荐以下三类高血压患者考虑服用阿司匹林：≥50岁单纯高血压患者, 血压控制良好, 无禁忌证；<50岁合并任一危险因素的高血压患者,血压控制良好, 无禁忌证；有血栓性疾病(冠心病、脑梗死、外周动脉疾病)的高血压患者, 血压控制良好, 无禁忌证。危险因素包括：吸烟、高血脂、糖尿病、腹型肥胖和早发的心血管事件家族史。阿司匹林是一种价廉物美的药物, 如何让其在社区高血压、糖尿病管理中发挥其更好的抗血栓的作用是每一个全科医生肩负的责任。本研究结果：214例糖尿病患者中阿司匹林规律足量用药仅73例(34.1%)、703例高血压患者中阿司匹林规律用药83例(11.8%), 151例高血压早期肾脏损害患者中规律、足量服用阿司匹林肠溶片仅42例 (27.8%), 与王洛［5］的调查 (25%)相似 , 低于孙景金等［6］的调查(49.5%)。除糖尿病患者中有高血压家族史阿司匹林的规律用药率(42.3%)明显高于无高血压家族史的(19.5%)外,不同组别间阿司匹林的服药情况差异无统计学意义。在指南推荐阿司匹林的一级预防人群中都很少超过30%, 可见社区管理中糖尿病、高血压患者的阿司匹林 规范用药还不理想,临床和指南之间的差距较大。

导致糖尿病、高血压患者服用阿司匹林不规范的原因主要有：患者方面：害怕阿司匹林的副作用不服药, 尤其有慢性胃炎、高尿酸血症和哮喘患者。阿司匹林的主要风险在于胃肠道出血, 主要机制之一就是直接刺激胃黏膜并抑制胃黏膜细胞的环氧化酶, 影响胃酸/碳酸氢盐的合成与分泌, 使胃黏膜受损。肠溶阿司匹林可以显著降低胃肠道反应, 小剂量阿司匹林(75～325 mg/d)增加胃肠道不良反应发生率仅为0.5%。医生方面：对指南的不熟悉：不熟悉指南推荐指征；害怕药物副作用；换用中药：丹参片、银杏叶片等；患者主诉有胃肠道反应或高尿酸血症时停药等。措施：服用降尿酸药并监测血尿酸。解决措施如下：要培训医生掌握并落实糖尿病、高血压防治指南内容规范使用阿司匹林, 掌握适应证、禁忌证；做好患者的健康教育；监测药物的副作用(血尿酸、大便隐血)等。

总之, 本调查显示社区糖尿病、高血压管理中阿司匹林使用不理想, 为了更好地改善糖尿病、高血压患者的生命质量降低医疗费用, 要培训医生掌握并落实糖尿病、高血压防治指南内容；做好患者的健康教育。

［1］Hayden M, Pignone M, Philips C.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force.Ann Intern Med, 2002, 136(2):161-172.

［2］US Preventive Services Task Force.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: recommendation and rationale.Ann Intern Med, 2002, 136(2):157-160.

［3］中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南2010.中华内分泌代谢杂志, 2011, 27(增刊):36.

［4］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010.中国高血压杂志, 2011, 19(8):701-743.

［5］王洛.014社区60岁以上糖尿病患者应用阿司匹林一级预防心脑血管疾病状况调查.当代医学, 2009, 15(12):134-135.

［6］孙景金, 刘薇薇, 俞慧.社区糖尿病患者规范应用阿司匹林情况调查.中国社区医师, 2011, 13(6):16.