腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血的临床分析

万志强

[摘要]目的 观察腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血（tSAH）的临床效果。方法 选择2009年1月～2013年12月150例重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血患者作为研究对象，将其随机分为两组，对照组（n=75）行腰椎穿刺放液，观察组（n=75）行腰大池脑脊液持续引流；评估并对比两组患者的治疗效果。结果 观察组患者在蛛网膜下腔积血清除时间、临床预后以及脑梗死、脑积水、癫痫等并发症发生率方面均要优于对照组（P<0.05）。结论 腰大池持续引流不仅可以有效清除蛛网膜下腔积血，而且操作简便、并发症少、预后良好，体现了较高的临床价值。

[关键词]重型颅脑损伤；创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）；腰大池持续引流；临床效果

[中图分类号] R605 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）10-165-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of continuous lumbar cistern drainage in the treatment of severe craniocerebral injury concurrent with subarachnoid hemorrhage（tSAH）. Methods 150 patients with severe craniocerebral injury concurrent with subarachnoid hemorrhage from January 2009 to December 2013 were selected as the study subjects and randomly divided into 2 groups. The control group（n=75） received lumbar paracentesis and the observation group（n=75） received continuous lumbar cistern drainage. The treatment effects of the 2 groups of patients were evaluated and compared. Results The observation group was better than the control group in the subarachnoid hematocele clearance time， clinical prognosis and incidences of cerebral infarction， hydrocephalus， epilepsy and other complications（P<0.05）. Conclusion Continuous lumbar cistern drainage not only can effectively clear subarachnoid hematocele， but also is easy to operate， causes few complications and enables good prognosis， reflecting high clinical value.

[Key words] Severe craniocerebral injury；Traumatic subarachnoid hemorrhage（tSAH）；Continuous lumbar cistern drainage；Clinical effects

创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic submachnoid hemorrhage，tSAH）是指由于创伤导致的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔所引起的一系列综合征[1]，是颅脑损伤后最为常见的病理变化和临床表现。根据相关统计，重型颅脑损伤患者中约有30%～60%会出现tSAH[2]；且有研究结果指出，tSAH最为严重的结果便是脑血管痉挛[3]。因此，tSAH对重型颅脑损伤患者的病情发展和预后往往有决定性影响。我院于2009年1月～2013年12月150例重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血（tSAH）患者行开颅手术，其中75例术后用了腰大池持续外引流术，临床效果令人满意，现将有关资料和结果整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已经过本院伦理委员会批准，并与患者或监护人签署知情同意书。选择我院于2009年1月～2013年12月150例重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血（tSAH）患者作为研究对象，所有患者均经CT扫描及术中证实。

1.3 治疗方法

所有患者在行开颅手术之后均给予止血、脱水降颅内压、抗感染、预防脑血管痉挛、抑酸、抗癫痫、早期营养支持以及维护水、电解质平衡等，并视患者病情需要给予早期行气管切开、机械通气等治疗。在此基础上，对照组给予腰椎穿刺放液，观察组行腰大池脑脊液持续引流。

1.3.1 对照组 开颅术后24h，对照组所有患者均每天行腰椎穿刺缓慢释放15～30mL脑脊液。

1.3.2 观察组 开颅术后24h，观察组所有患者均在腰大池内置入硬膜外麻醉管持续行脑脊液外引流（引流管为天津塑料研究所生产）。具体操作方法为：若患者存在颅内压高的情况，则首先需要以1g/kg的20%甘露醇进行快速静脉滴注，而后进行腰大池持续引流。患者取侧卧位，于患者腰部3～4间隙以硬膜外麻醉穿刺针刺入腰大池；而后进行压力测量，若压力超过200mm H2O，则应缓慢放出脑脊液直至压力低于200mm H2O；然后以16#腰穿针刺入腰大池，将F8#硬脊膜外麻醉导管置入蛛网膜下腔约8～10cm并固定好，引流管尾端外接一次性无菌引流袋，依照日引流量多少调节引流袋高度，建议每日引流量以150～300mL为佳。一次性无菌引流袋的更换必须坚持在无菌操作下完成。脑脊液红细胞数<100×106/L时拔出引流管。为了避免患者出现颅内感染，待持续引流超过2周依然脑脊液仍未清亮时则终止引流操作。

1.4 观察指标

观察并比较两组患者蛛网膜下腔积血的清除时间、术后6个月并发症（脑梗死、脑积水、癫痫等）发生率、术后6个月GOS预后评分。

1.5 统计学处理

本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理，计量资料以（）表示，组间比较进行t检验，率的比较采用x2检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

在积血清除时间、脑梗死发生率、脑积水发生率、癫痫发生率方面，观察组要显著优于对照组（P<0.05），这表明腰大池持续引流可以更加快速地清除蛛网膜下腔积血，且并发症更少。具体见表1。在6个月后GOS预后评分方面，观察组同样优于对照组（P<0.05），该结果提示腰大池持续引流患者的预后更好，有助于患者获得更高的生活质量。另外，上述物质也可以显著增加血-脑屏障通透性，进一步恶化脑水肿，加重患者病情[6]；同时，tSAH易堵塞脑池，对脑脊液回流至大脑镰的静脉窦产生影响，进而诱发急性脑水肿，使患者出现严重的颅内压增高[7-8]。

为了在最大程度上降低脑损伤，尽决消除脑脊液循环通道的积血并有效清除脑动脉痉挛诱导物便显得非常关键[9]。耿正顺[10]选择34例tSAH患者，在常规治疗基础上给予腰大池持续引流治疗，结果显示，痊愈32例（94.1%），死亡2例（5.9%），经6～8个月随访，未见交通性脑积水、脑血管痉挛发生；研究认为，腰大池持续引流是治疗tSAH十分简便、有效、安全的方法。李翔和黄耀武[11]对比分析了腰椎穿刺放液和腰大池脑脊液持续引流治疗tSAH的临床效果，结果显示，腰大池持续引流组的蛛网膜下腔积血清除时间、并发症（癫痫、脑梗死、脑积水）的发生率及疗效预后均优于腰椎穿刺放液组；研究认为，早期腰大池持续引流能有效地清除血性脑脊液，减少并发症的发生，操作简便，改善预后，是治疗tSAH的一种有效治疗措施。杨金福等[12]则选择40例脑损伤后24h内入院且无其他部位复合伤的tSAH患者为研究对象，对比了常规治疗和腰大池持续引流对患者血浆神经肽Y（NPY）水平变化的影响，结果表明，引流组血浆NPY水平在（5±2）d达到峰值（110.33±9.93）pg/mL、对照组（7±2）d达到峰值（129.06±8.18）pg/mL，研究认为，腰大池持续引流有助于清除蛛网膜下腔积血，降低血浆NPY水平，改善脑组织缺血缺氧，减轻脑水肿，缩短临床症状恢复时间。腰大池持续引流能够持续排出不正常的脑脊液，显著降低脑血管痉挛的发生风险，降低脑水肿反应，减少蛛网膜粘连[13-15]；同时，新分泌出的脑脊液能够冲洗并稀释不正常脑脊液，中断颅内恶性循环，利于降低脑梗死、脑积水、癫痫等各种并发症发生风险[16-17]。在本研究中，观察组的蛛网膜下腔积血清除时间为（7.3±1.7）d，要短于对照组的（10.5±1.9）d，表明，腰大池持续引流可以更加快速地清除蛛网膜下腔积血，且观察组的并发症发生率也低于对照组，表现出了腰大池持续引流相对于腰椎穿刺放液的优势；本研究中所有患者均给予术后6个月GOS预后评分，结果表明观察组的GOS预后评分要显著优于对照组，表明腰大池持续引流有利于改善患者预后，提高患者的生活质量。总之，本研究认为，腰大池持续引流不仅可以有效清除蛛网膜下腔积血，而且操作简便、并发症少、预后良好，体现了较高的临床价值。

[参考文献]

[1] 马书伟，郑广顺.早期应用尼莫地平及联合应用腰大池引流治疗重型颅脑损伤的疗效研究[J].临床合理用药，2011，4（11C）：7-8.

[2] 黄进能，黄勤，黄新，等.腰大池置管持续外引流在神经外科的应用[J].中国医药导报，2006，3（35）：26-27.

[3] 孙晓莉.持续腰大池引流治疗蛛网膜下腔出血64例临床分析[J].中国实用医药，2010，5（4）：106.

[4] Silva AP，Xapelli S.Up-regulation of neuropeptide Y levels and modulation of glutamate release through neuropeptide Y receptors in the hippocampus of kainate-induced epileptic rats[J].J Neurochem，2005，93（1）：163-170.

[5] 郭军，郑瑞霞，辛红杰，等.腰大池持续引流治疗各种蛛网膜下腔出血脑室积血152例分析[J].中国实用医药，2012，7（6）：109-110.

[6] 金丹，王雪涛，李云辉，等.早期腰大池脑脊液外引流术治疗外伤性蛛网膜下腔出血临床观察[J].海南医学，2010，21（14）：57-59.

[7] Lauritzen M，Dreier JP，Fabricius M，et al.Clinical relevance of cortical spreading depression in neurological disorders：migraine，malignant stroke，subarachnoid and intracranial hemorrhage，and traumatic brain injury[J].J Cereb Blood Flow Metab，2011，31（1）：17-35.

[8] 戴永高.早期大量脑脊液置换治疗原发性蛛网膜下腔出血的临床疗效分析[J].中国现代医生，2010，48（20）： 35-36.

[9] 李传勇，赵坤，郭鹏，等.腰大池置管持续引流治疗中重度颅脑损伤[J].临床和实验医学杂志，2008，7（5）：99-100.

[10] 耿正顺.腰大池持续引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血临床分析[J].中国实用医药，2011，6（30）：70-71.

[11] 李翔，黄耀武.术后持续腰大池引流对重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血的疗效观察[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（6）：368-369.

[12] 杨金福，廖达光，张天一，等.创伤性蛛网膜下腔出血患者血浆NPY水平变化及腰大池持续引流干预研究[J].中国现代医学杂志，2007，17（11）：1361-1363.

[13] 艾艳平.创伤性蛛网膜下腔出血临床治疗分析[J].中国医药导报，2010，7（2）：165-166.

[14] 陈茂送，王洪财，严斌.标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者颅内压及预后的影响[J].中国现代医生，2014，52（1）：16-19.

[15] 濮雪华，吴兵兵，朱志云，等.重型颅脑损伤高迁移率蛋白B1的临床意义[J].中华急诊医学杂志，2013，22（12）：1342-1345.

[16] 黄清.改良去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤52例临床分析[J].赤峰学院学报：自然科学版，2013，23（1）：124-126.

[17] 陈一民，陈永宏，王耀勇.高压氧并神经外科治疗与单纯神经外科治疗重型颅脑损伤患者的疗效分析[J].中国医药指南，2013，11（32）：387-388.

（收稿日期：2014-03-04）