牙周炎的中医诊治探微

【摘要】从牙周炎的病因病机和辩证论治两方面进行探讨，对牙周炎证型加以细化和增加，提出了胃火上蒸、肾虚胃热、气血不足、肝肾阴虚、浊瘀阻龈、肾阳不足几个分型，有助于临证把握，提高疗效。

【关键词】牙周炎；病因病机；辩证分型

牙周炎，中医称之为“牙宣”，又有“齿龈肿”、“齿动摇”“牙疳”等名称。本病为牙周组织的慢性破坏性进行性疾病。初以牙龈肿痛、出血溢脓、牙周袋形成和牙槽骨吸收为主要表现，后期出现牙龈萎缩、牙齿渐进性松动直至脱落。是口腔常见病、多发病，为成年人牙齿丧失的主要原因。在我国，本并发病率高达90%，不仅严重危害口腔健康且常作为感染灶与某些全身性疾病相关联，今将作者多年来对本病的诊治经验介绍于后。

病因病机

本病病因复杂，往往多因素共同作用导致本病，有局部因素也有全身因素。局部因素为口腔卫生差，牙石沉积为主，牙及牙周外伤，正畸治疗不当，牙列不齐亦是病因。全身因素主要为先天不足，肝肾亏虚，以及气血亏损，后天生化乏源。由于局部致病因素的存在为风热之邪袭居齿龈创造了条件，“牙齿宣露挺出 皆由风热毒气所为”-《太平盛惠方》。邪之所腠其气必虚，正是由于病人存在素体肝肾亏虚、气血不足等全身因素，才使外邪侵袭发为本病成为可能。可见本病乃内外相因，局部与全身相互为患。

本病病位在牙周，与胃、肾、肝气血相关。手足阳明经循行于上下齿龈，阳明经火循经上犯，风热相搏，热蒸肉腐引发牙周炎症，反复发作终致龈缩根露。《医宗金鉴》将其概括为“牙宣初起肿牙龈，日渐腐烂久露根”。肾主骨生髓，齿为骨之余，乃肾之标；肝主筋，罢极之本，主藏血。肝肾同源，肝肾亏虚则筋骨不健，齿骨不坚而动摇；气血不足，牙周失濡，日久则骨缩筋萎、龈退齿露而为本病。本病初起以胃火上炎为主，属实证。但亦有少部分病人初起即见虚象，这类病人不宜过分清热泻火。中期则胃火上炎与肝肾亏虚相兼夹杂，本虚标实。炎症活跃时阳明有余为主，炎症消退后以少阳不足为主。后期病变以肾虚为主，但炎症活跃时仍可见阳明有余之象。临床上晚期牙周炎往往以齿龈肿痛就诊，正说明了这点。部分病变发展到中后期病程缠绵，邪正相持，风、热、脓、浊滞于牙周，龈络壅滞瘀阻，血行失畅可见浊瘀阻龈之象。

辨证论治

本病的辩证应首辨虚实，其次辨脏腑，兼顾气血。分清主次轻重与兼夹，注重全身与局部参合。《中西医结合口腔科学》教材将本病分为脾胃湿热、肾阴亏损、气血不足三型加以论治[1]。干氏将本病按胃火上蒸、热毒内焚及肾虚加以论治[2]。笔者发现临床上有部分病例上述证型难以涵盖，有加以细化之必要。今将本病辨治分型介绍于后，以求抛砖引玉：①胃火上蒸：本型的特点是齿龈红肿、疼痛重、胀痛明显；龈血鲜红，牙龈色多暗红，按压痛明显；牙周可见大量牙石，牙周袋溢脓，牙龈可有萎缩，口气臭秽，牙齿松动。伴见口干喜饮、大便干、舌红苔黄腻、脉洪数。本型治疗上多以清胃泻火、清热解毒为主法。常以清胃散合五味消毒饮治疗。若热毒炽盛，肿痛重、口臭明显、龈色紫红、苔黄脉数、口苦咽干，可用黄连解毒汤或龙胆泻肝汤合清胃散加减治疗，并可加入凉血解毒之品如水牛角、赤芍、丹皮。②肾虚胃热：即“少阴不足，阳明有余”。本型以牙齿松动，咀嚼无力、牙周肿块、疼痛溢脓为特点，有时伴口臭、咀嚼痛、牙龈萎缩、牙根暴露，对冷热刺激敏感。全身可见腰膝酸软、舌红、脉细数。本证虚实夹杂，本虚标实。治宜清胃热、滋肾水，常以玉女煎加味治疗。③气血不足：本证可见牙龈瘦薄萎缩、牙龈露出，牙齿松动，牙龈色淡，刷牙时常出血，全身可见面色无华、头晕眼花、纳差乏力、舌质淡、苔薄白、脉沉细。本型治疗宜调补气血，养龈健齿，常以八珍汤加减治疗。出血明显者可易熟地为生地，加阿胶、藕节炭、茜草炭、三七粉等药亦可视情况用补中益气丸补气摄血。④肝肾阴虚：本型多见于牙周炎的中后期。牙龈萎缩和松动明显，牙齿移位或见倾斜，咀嚼无力，溢脓少或无，牙龈出血少见，抗生素治疗效不佳。全身可见须发早白、脱发、腰膝酸软、头晕耳鸣、手足心热、盗汗、遗精、舌质红、少苔脉细数。本证治易滋补肝肾、益髓坚齿。常以六味地黄汤加骨碎补、龟板、杜仲桑、寄生怀、牛膝、制首乌、补骨脂等治疗。⑤浊瘀阻龈：本型以牙齿松动，牙龈漫肿增厚，无脓或少脓，牙龈致密，龈色暗或色素沉着、舌质暗、病程缠绵，病人有时感牙龈麻木，苔浊腻、脉细涩或细滑。全身可兼见关节痹痛。本证治宜活血化浊，通络散滞，佐以益气。常以补阳还五汤加炮山甲、全蝎、蜈蚣、白芥子、胆南星、乌梢蛇、穿山龙等。⑥肾阳不足：本型常见于快速进展型牙周炎和青少年牙周炎的部分患者，常表现为全口多数牙松动、移位、咀嚼无力或咀嚼时有酸软感[3]。一般牙齿松动出现在牙龈萎缩前，牙周肿块轻，龈血轻，牙齿松动进行性发展，易致牙脱落。西医牙周治疗和抗生素应用效差。全身可见畏寒肢冷，衣着厚于常人。倦怠乏力，男子可见阳痿，女子可见月经不调，舌质淡苔白，脉沉无力。制宜补肾壮骨，强筋健齿，常以肾气丸加生鹿角、仙灵皮、仙茅、川续断、女贞子、枸杞子等治疗。

体会

牙周炎的治疗宜采用中西医综合治疗，西医牙周治疗以牙周洁治或刮治术，松牙固定和应用抗生素治疗为主。对早期病例、对胃火上蒸、肾虚胃热效可。但对晚期病例效不佳，易复发、且对部分病例无效。在此基础上结合中医药治疗，开辟治疗途径，可获得较好的疗效。在应用中医药治疗时，既要分清虚实；还要结合口腔牙龈情况辨清证型，以免犯“虚虚实实”之戒。肾虚与胃热为本病虚实之两端。在本病的发展演变中，常见兼见为患。治疗中，清热不可攻伐太过；补虚不忘清热，以免留邪滞络，对于本病兼见之龈血，初期多实，宜解毒泻火清热，酌加凉血止血而不留瘀之品；后期多虚，宜益气摄血、化瘀，通络时要顾护正气。另外，患者树立良好的口腔卫生习惯，定期的牙周洁治，可巩固和提高疗效，延缓病情的发展。

参考文献

[1]李元聪.中西医结合口腔医学[M].北京：中国中医药出版社，2012，7（1）：111-112.

[2]干祖望.干氏耳鼻咽喉口腔医学[M].南京：江苏科技出版社，1999，2（1）：286-288.

[3]王邦康.口腔科临床手册[M].北京：人民卫生出版社，1998（12）：75-78.

作者简介：江承书，男，44岁，副主任医师，具备口腔主治医师和中西医结合内科副主任医师资格。早期从事口腔，后从事中西医结合工作。endprint