胃食管反流并发支气管哮喘临床研究进展

2014-08-11吕明

中西医结合心血管病电子杂志 2014年1期

吕明

胃食管反流的涵义

胃食管反流是指胃食管腔内由于过度接触胃液而引发的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病。胃食管反流及其并发症的发生是由很多因素所引起的[1]。其中包括食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素的功能紊乱。其临床表现经常会出现胃灼热和反酸、吞咽疼痛和吞咽困难、咳嗽、哮喘、还有可能出现肺间质纤维化[2]。胃食管反流是一种容易复发的常见性疾病，这种病严重影响了患者的生活质量和家庭负担，对患者的身体是具有严重的危害性。

胃食管反流并发支气管哮喘的机制

迷走神经介道反射：由于气管和食管之间存在着相同的胚胎起源中胚层也就是前肠。而远端的食管所引发的原因是由于胚胎时期的胚芽发育而引起的，简单的说就是呼吸道系统发育而来的，因此气管和食管之间具有相同的神经通路，全部受迷走神经支配[3]。引发迷走神经支配的原因是由于多次盐酸灌注哮喘豚鼠食管，通过迷走神经介导的食管中气管发射，引起了气管神经肽等神经肽的释放，导致哮喘模型豚鼠气管的神经肽水平，表明了神经肽参与气管的神经性源性炎症，这样就导致了胃食管反流所引发的哮喘中的生理过程。还有一种是由于食管内酸可促使呼吸系统总阻力增加，当反流症状发生的时候总阻力也随着增加。以上这些都反应了胃食管反流导致的哮喘患者常会伴有迷走神经性高反应性自主调节障碍，他可以导致食管下端恬约肌压力降低和频发的短暂的食管下端恬约肌松弛，这种机制是反流所发生的主要机制[4]。

支气管高反应：食管内酸反流可以不断的增强支气管对其他刺激物如乙酰胆碱的高反应[5]。将10例自愿受试的哮喘患者分别采用1ml/L的盐酸和9g/L盐水进行食管内灌注，然后将乙酰胆碱诱发哮喘导致呼吸功能改变监测呼吸道德反应性，最后研究结果发现，FEV1下降同样的标准，盐酸灌注患者乙酰胆碱水平明显低于9g/L盐水灌注组[6]。通过以上研究来说明气管和肺分布的兴奋性非肾上腺素能非胆碱能神经释放的神经肽是神经源性炎症的主要因素之一。神经肽可以扩张血管，并促使血浆渗出增加。但是CGRP仅仅只在患者上皮损伤时才对支气管患者具有收缩作用。以上说明了CGRP与气管高反应具有相关的关联性。

微量吸入：患者长期以来胃酸一直被认为是引起胃食管反流损伤的主要原因，胃酸反流吸入气管可以直接刺激呼吸道=黏膜，引发患者咳嗽、哮喘[7]。通过临床的研究，表明胃液和十二指肠内容物反流均可导致食管黏膜损伤，但是十二指肠内容物反流组食管黏膜损害相对于前者是更严重的。事实证明，胃食管酸反流是引起气管、肺组织损害的主要原因之一。胃食管反流包括胃液和十二指肠液，胃食管反流中胃酸和胆汁等酸碱双重攻击因子会直接导致患者并发支气管哮喘。由于黏膜的损害比较严重，胃食管反流可以直接通过酸、碱或者酶的作用损害肺血管内皮细胞的膜脂质双方结构，引起了细胞的变化，甚至坏死[8]。除此之外VEC也会主动的去合成，释放多种生物活性物质与疾病介质等渗出血管外，形成了渗透性肺水肿。后者主要危害是导致肺泡表面活性物质的合成和释放减少，导致肺不张，肺水肿和循环型障碍，这样导致了肺泡通气血流的比例出现严重性的失调[9]。气管酸化导致了呼吸道阻力增加，引起食管酸化高达数十倍。如果肺部存在着微量吸入将会增加呼吸道显著的反应。

呼吸道炎症：经过国内外大量实验证明，食管酸灌注可以诱发呼吸道神经源性炎症[10]。如医学上拿豚鼠模型中，就显示了食管内酸激活局部的轴索反射，即导致了食管内酸通过局部神经的反射所引起的支气管黏膜释放炎症物质，引起了神经性炎症或者间接性激活了肥大的细胞释放组胺、前列腺素E2，前列腺素D2和白三烯等炎性介质，这样就会引发气管水肿和刺激到患者咳嗽。如果吸入了柠檬酸也同样会导致剂量依赖性的肺阻力增加，同时还会引发神经的激活和外周神经肽的释放，增加的总肺部阻力可以被体拮抗剂消除[11]。由此可以表明呼吸道炎症反应在胃食管反流并发的哮喘的机制中有着十分重要的作用，这也为激肽和缓激肽拮抗剂用于治疗伴有胃食管反流并发支气管哮喘提供了可靠的依据。

通气变化：支气管痉挛的发生并不是所有的并发症都是它引起的，在所有哮喘中并不一定都会出现[12]。回顾下1996年～1997年312例哮喘患者呼吸道对食管内酸反应的18组实验，发现35%例哮喘患者发生了PEF的变化，42%的患者发生了呼吸道阻力的变化，90%的患者EFV1没有出现变化[13]。所以就要去寻找引发另一种呼吸道支气管炎症的原因，结果发现食管内酸会引起微通气和呼吸道频率的显著变化，所以就可判定这种现象的产生是由于胃食管反流与相关的哮喘症状有关。

胃食管反流并发支气管哮喘的治疗进展

改善生活方式：相对于患有胃食管反流并发支气管哮喘的患者可能心里上会产生抑郁、焦虑、自卑的不良心理，促使了食管酸接触和反流症状明显加重，医护人员应该耐心的给患者进行安抚，促使病人的情绪化慢慢稳定下来[14]。认证倾听患者为什么会产生焦虑、抑郁的原因，从而缓解病人的压力，医护人员还应该告诉患者不良的情绪会给他们带来哪些影响，讲解病因、常见的症状、治疗的方法，这样可以促使患者树立战胜疾病的信心，从而更好的配合医护人员的治疗[15]。

体位指导：睡眠时床头垫高15～25cm，注意不是把枕头垫高，是利用重力作用提高酸的清除率。卧位会导致胃食管反流症状患者应该取左侧位[16]。因为左侧位不会由于重力作用促使食管自胃推进的左旋蠕动被伸直并不会导致胃食管连接区处在一个较玮池相对低垂的位置，这样就避免了高反流倾向和降低酸清楚率。俯卧的时候，气管在上，容易导致反流物误吸[17]。所以头高左侧卧位是患者睡眠的最佳姿态。在每次进餐后要保持直立体，不要在餐后就立即卧床。

饮食方面：患者要注意改变自我的饮食习惯，睡前三小时不要进食，少食多餐，在进食时候要食用高蛋白低脂肪的纤维性事物，禁止食用巧克力、咖啡、茶饮、碳酸饮料等[18]。患者要及时的戒烟、戒酒，避免刺激黏膜的药物如四环素、阿司匹林等，不要弯腰、这样的目的是防止患者便秘，肥胖患者减轻体重，适当做些体育运动，如气功、散步、打太极等。但是患者要注意运动切不可过度，导致疲劳，避免饭后剧烈运动。

药物治疗：采用制酸剂，仰酸剂的应用能减少反流对食管黏膜的刺激，并可迅速的减轻患者的症状，是治疗胃食管反流并发支气管哮喘的最佳手段[19]。4d食管pH检测可以了解食管腔内pH值得动态变化，从中分析临床症状、酸反流和食管炎之间的关系。一般正常的食管内pH值5.5～7.0，当小于4时被认为是酸反流的指标。这种方法被广泛的用于食管酸保露的技术上[20]。

总结

胃食管反流和哮喘有着密切的联系，虽然我国医学上在这方方面的治疗上明显有了进展，但是还存在着其中的不足之处，如酸反流迷走神经反射到目前为止研究上还存在着一些问题，像发病机制还不是很确切、两者之间的联系的机制还不是很确切、经过长期的治疗是否可以改善患者肺功能等等这些问题还有待下一步探讨，本文主要是通过胃食管反流并发支气管哮喘临床研究的进展来阐明改善患者的临床治疗，可以通过护理和药物相结合，对于药物治疗还有待进一步研究。

参考文献

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