浅谈结核菌素试验在临床结核病诊断中的体会

梁改莲

【关键词】结核菌素；结核病诊断；意义

据世界卫生组织（WHO）统计，全世界人口的1/3都感染有结核，每年约有800万人感染而发病，其中每年有>25万名儿童死于结核病[1-2]。根据我国结核病疫情状况，国家建立、健全和稳定各级防疫机制，制定防治规划，并开展宣传、教育、培训工作，对服务业、学校、儿童定期进行健康检查。结核菌素试验是诊断结核感染的重要参考指标[3]，但绝大多数人不清楚其机制，也不明白反应结果及其意义，故本文给予探讨。

机制

结核菌素是结核杆菌的菌体成份，有两种：①旧结核菌素（OT）：它是从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物，主要成份为结核蛋白，因其抗原不纯，可引起非特异性反应，故现已少用。②纯蛋白的衍生物（PPD）是用苏通代培养基培养结核菌，经过灭菌超过滤后提纯结核蛋白，性质稳定，反映清晰，阳性率较旧结素略高，目前在临床上广泛应用。③机制：结核菌素皮肤反应是迟发型细胞超敏反应，它是抗原进入机体使机体的免疫T淋巴细胞致敏，并大量分化增殖，当致敏的机体再次受到抗原入侵时，致敏淋巴细胞就会与之结合，引起变态反应性炎症，表现在结素注射部位形成硬结、红肿，甚至发生水泡和坏死。

PPD试验方法

有皮上、皮肤划痕或点刺与皮内注射法，以后者应用最为广泛，效果准确。我院采用的是1ml含50IU卡介苗纯蛋白衍生物（BCG-PPD）的稀释制剂，为无色澄明液体。用1ml注射器抽取0.1ml（5IU）于左前臂掌侧中下1/3处，避开血管，用75%酒精消毒，以皮内注射使其成为6～8mm大小的圆形皮丘，嘱其在48～96h内不要揉抓，不着水，不要用激素类药物，不要吃辛辣食物，一般在注射后72h观察结果。

结果判断标准

以局部硬结直径为依据：无硬结或硬结平均直径<5mm为阴性（-）5～9mm为一般阳性（+），10～19mm为中度阳性（++），≥20mm为强阳性反应（+++），避部除硬结外，还有水泡、破溃淋巴管炎为极强阳性（++++）。

结素试验后可能出现形一些异常反应，应予妥善处理

局部：出现水泡、溃疡，应保持清洁，涂2%甲紫，必要时用注射器将水泡液抽除。

全身：发热，多属热原反应与器具消毒不严，一般于数小时内可恢复。晕厥与休克，多与精神紧张、恐惧有关，可嘱其平卧、保温，必要时皮下注射肾上腺素。病灶反应，注射数小时肺部病灶周围毛细血管扩张，通透性增加，形成变态反应病灶，一般不必特殊处理，2～5天可自行消退。

禁忌症及适用范围

禁忌症：各种传染病恢复期，结素试验可能发生不良反应，使病情加重，有器质性病变，如心血管肾脏病、胃肠病的急性期，有过敏反应者，特别是对其它预防注射有过敏史及免疫缺陷的婴儿，高热体弱和严重衰竭者。

适用范围：胸片检查异常的患者，涂阳肺结核病人密切接触者；涂阳病人需与其他疾病鉴别诊断的病人。

结核菌素试验的临床意义

婴儿：常用于卡介苗接种的选择和监测，年龄越小意义越大，阳性表示已感染结核并产生抗体，不要接种卡介苗，阴性则应该接种卡介苗，未接种卡介苗的3岁以下儿童呈阳性反应（++），不论有无临床症状，均视为有新近感染的活动性结核，应予治疗。

城市居民，成人绝大多数为阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病，如高倍稀释液（1/1000）IU皮试呈强阳性，常提示有活动结核灶。因此，结素试验在诊断成人结核病时诊断价值受限，结素阴性反应，一般表示未感染结核，但实际情况不完全是这样。如：①在某些病时，机体对结核的过敏性减弱或暂时消失可出现假阴性反应（急性传染病：麻疹、百日咳、猩红热）；②机体免疫功能低下或免疫缺陷时，如：重度营养不良，体质极度衰弱、肿瘤、HIV感染时；③中度结核感染，如结脑、粟粒型结核；④应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂过程中等；⑤初感染结核菌4～8周内，集体变态、反应尚未建立，个别老年人因机体变态反应功能低下也呈阴性。总之，结素试验的反应很复杂，可受很多因素影响，应认真分析判断，正确的估计才能帮助临床作出正确的诊断。

参考文献

[1]Rom WN，Garay sm.Tubtrculosis，Boston litter Brown and comp，1996：745-982.

[2]中华医学会结核病学分会，中国结核病分类法，中华结核和呼吸杂志，1998，21（12）：716.

[3]陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2003：497-515.