早期应用肺泡表面活性物质联合辅助通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征的研究

胡云海，蒋 莉

(四川省成都市第五人民医院,四川 成都 611130)

早期应用肺泡表面活性物质联合辅助通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征的研究

胡云海，蒋 莉

(四川省成都市第五人民医院,四川 成都 611130)

目的 探究早期应用肺泡表面活性物质联合辅助通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征临床疗效。方法 选择呼吸窘迫综合征(NRDS)早产儿96例，按照随机数字表方法分为2组，每组48例，研究组予以肺泡表面活性物质联合辅助通气，对照组予以单纯机械通气。分析2组症状改善、动脉血气变化、X线胸片检查、并发症、住院时间和费用等。结果 研究组临床治疗效果和X线检查总有效率均显著高于对照组(P均<0.05)；2组治疗4 h、8 h、24 h相关动脉血气指标均显著优于治疗前(P均<0.05)；治疗后2组血气指标比较无显著性差异(P均>0.05)。研究组并发症发生率和病死率、机械通气时间、总吸氧时间、住院时间、住院费用均显著低于对照组(P均<0.05)。结论 早期应用肺泡表面活性物质联合辅助通气治疗呼吸窘迫综合征早产患儿效果显著，具有一定临床应用价值。

早期;肺泡表面活性物质;机械通气;早产儿;呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)多因新生儿肺发育不成熟，缺乏肺泡Ⅱ型的细胞分泌的肺泡表面活性物质(PS)而引发的危重病症，常见于早产儿中[1-2]。NRDS临床表现为出生后短时间内出现呼吸困难，呈现进行性加重。天然PS代替治疗NRDS可明显降低早产儿NRDS的病死率，从而提高早产儿的存活率[3-4]。2010年1月—2013年1月本院采用肺泡表面活性物质联合机械通气早期治疗呼吸窘迫综合征早产儿48例，疗效较好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期本院诊治的NRDS 96例，随机分为2组，每组48例。研究组男25例，女23例；胎龄28～35(31±2.12)周；出生体质量1 121～2 219(1 589±435)g；剖宫产33例，顺产15例。对照组男28例，女20例；胎龄27～34(30±2.78)周；出生体质量1 078～2 294(1 534±596)g；剖宫产33例，顺产15例。2组患儿性别、胎龄、出生体质量、分娩方式等一般资料比较无明显差异(P>0.05)。

1.2 纳入标准 患儿均符合《实用新生儿学》4版相关早产儿呼吸窘迫综合征的诊断标准[5]。新生儿出生约4 h发生进行性的呼吸困难；吸气时出现呻吟、细湿啰音且不规律，存在间接呼吸暂停；部分患儿呼吸减少；并经过影像学检查确诊。患儿家属均同意并签署早期应用肺泡表面活性物质联合辅助通气相关协议。

1.3 治疗方法 患儿均予以开放式的婴儿保暖台，并进行全肠道的外静脉的注入，严密控制补液的剂量和速度，同时予以三代以上的头孢菌素类抗生素、多巴胺和维生素K1等滴注。严密观察患儿的心电图、动脉血气等动态变化。当患儿出现呻吟、呼吸困难时予以辅助机械通气进行治疗，呼吸机统一为早产儿专用机，机械通气机选择德国SLE5000型号的呼吸机。通气方式选择同步间接式正压通气，参数选择：吸入时氧浓度(Fi(O2))为40%左右，流量为6 L/min左右，吸气的峰值约23 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸末的正压选取5 cmH2O，呼吸频率为45次/min。根据患儿的血气分析，进行呼吸机初调参数和调节参数的设置，患儿撤机的指征是血气处于24 h的稳定且正常状态，且呼吸平稳，自主的呼吸出现增强等。研究组在辅助正压通气基础上进行外源性肺表面活性物质。首次为患儿出生的2 h内予以气管外源性肺表面活性物质猪肺磷脂注射液(商品名：固尔苏，注册证号：H20030598，生产商：意大利凯西制药公司)预防给药。用药时需要保持药瓶温度为37 ℃，并转动液剂保证能够均匀混合。在用药之前采取吸痰确保患儿的气管内部没有分泌物后再予以气管插管。每次将药物按剂量10 mg/kg注入，注入时采取右侧卧位、左侧卧位、平卧位或半卧位等不同体位，每个体位适宜注入1/3左右的剂量。给药时采取快速方法注入，每次注入时间少于1 min，保证药物能够在全肺均匀分布。用药的间隔予以气道加压，然后予以持续的呼吸机给氧。

1.4 观察指标 观察并分析患儿治疗后临床疗效情况,患儿治疗前及治疗后4 h、8 h、24 h的氢离子浓度指数(pH)、动脉的血氧分压(p(O2))、动脉血二氧化碳分压(p(CO2))、动脉的血氧分压/吸入氧浓度比值(p(O2)/Fi(O2))情况。记录并统计患儿治疗后的X线检查情况以及呼吸机相关性肺炎(VAP)、呼吸机相关性肺损伤(VALI)、颅内出血、气胸、脑室周围的白质软化、肺出血等并发症情况，记录并分析患儿机械通气时间、总吸氧时间、住院时间、住院费用等。

1.5 疗效判定标准

1.5.1 临床症状改善标准[6]显效：呼吸困难、吸气时呻吟、细湿性啰音且不规律及间接呼吸暂停等症状消失；有效：上述症状明显好转和改善；无效：上述症状无明显变化甚至加重。

1.5.2 X线胸片检查程度分级标准[7]Ⅰ级：两肺可以看见均匀散落细小的颗粒及网状的阴影，肺野透亮度降低；Ⅱ级：颗粒影出现部分融合，肺底见支气管的充气征，并延伸到肺野的中外带；Ⅲ级：病变出现加重，肺野的透亮度出现明显的降低，支气管的充气征呈现出秃树枝状，且心缘及膈缘较为模糊；Ⅳ级：肺野呈现均匀的致密影，即白肺，支气管的充气征更为明显，胸廓扩张好，横膈位置为正常。

1.5.3 X线胸片检查的疗效标准 显效：患儿经X检查肺部的视野清晰；有效：X检查患儿的肺部视野亮度出现明显升高，或程度分级减轻至Ⅰ级或减轻2级以上；无效：X检查患儿肺部视野亮度明显较低，甚至加重等级。

2 结 果

2.1 2组临床治疗效果比较 研究组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床治疗效果比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组动脉血气变化情况比较 2组治疗后4 h、8 h、24 h的 pH值、p(O2)及p(O2)/Fi(O2)值比治疗前显著升高(P均<0.05)，p(CO2)比治疗前显著下降(P<0.05)；治疗后4 h、8 h、24 h 2组p(O2)及p(O2)/Fi(O2)及p(CO2)比较无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后动脉血气变化情况比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.3 2组X线胸片检查情况比较 研究组患儿总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿X线疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组并发症情况比较 研究组并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 2组治疗及住院的时间和费用比较 研究组机械通气时间、总吸氧时间、住院时间和住院费用均显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 2组并发症比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表5 2组治疗情况比较±s)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

呼吸窘迫综合征多发生于早产儿，临床特征表现是患儿在出生的数小时内，表现为呼吸呻吟、发绀甚至呼吸衰竭等症状，病理学主要特征表现为肺透明膜。早产儿呼吸窘迫综合征的发病机制主要由于胎儿缺乏肺合成且分泌的肺泡表面活性物质进而造成肺泡萎缩，氧交换降低，机体出现缺氧及酸中毒，促使小动脉出现痉挛。因肺灌注不足，造成肺相关毛细血管黏膜受损，体液出现外渗，从而导致纤维素透明膜的产生。随着患儿病情加重，由于肺泡的继续萎缩，会出现支气管的充气征[6]。临床体外实验表明，新生儿在出现呼吸窘迫综合征时机体肺泡产生的多类蛋白质会对PS有明显的抑制作用，并且此抑制作用属于可逆过程，具有竞争机制，当机体PS浓度比较高时，蛋白质抑制的效果比较低,机体PS浓度比较低时，蛋白质抑制的效果增加[8]。

当胎儿胎龄在22～24周时，肺Ⅱ型细胞已经可以产生PS，但是实际的产量比较少。PS具有尽早地进行肺潮气量增加、提升肺顺应性，降低肺泡表面张力、保持肺泡的稳定性，降低液体的肺泡渗出，提高肺泡防御等功能[9]。PS内蛋白质有抗感染、抗氧化、免疫调节、降低蛋白酶造成肺损伤等效果。但是早产儿出生后产生的PS只能维持其正常呼吸，因此，早产儿出生2 h内进行早期补充PS临床疗效较好，能有效降低早产儿呼吸窘迫综合征的发生率，提高其存活率[10]。本研究中进行肺表面活性物质治疗后4 h，患儿的呼吸窘迫症状得到明显改善，经皮血氧饱和度也出现上升趋势，皮肤黏膜颜色变红，三凹征得到减轻，双肺的呼吸音也显著增强。

目前,临床应用的PS可分为人工合成、天然和混合三类。应用PS替代治疗主要是对早产儿呼吸窘迫综合征症状的特效疗法，国外应用PS防治早产儿呼吸窘迫综合征已经有超过20 a的历史，疗效较好，但是国内因PS价格较贵，大部分基层医院现阶段才开展运用[11]。研究表明，机械通气联合PS治疗早产儿呼吸窘迫综合征比单用机械通气的疗效好[12]。

对早产儿呼吸窘迫综合征患儿病情的早期诊断和及时治疗非常重要，早期的早产儿呼吸窘迫综合征治疗，不仅能够改善患儿的病情，而且对于患儿并发症和病死率的降低具有重要作用。在进行早产儿呼吸窘迫综合征的早期诊断中，通常需要进行血液生化、实验室常规检查、X线胸片检查和生理病理综合确诊。其中X线胸片的检查对于早产儿呼吸窘迫综合征的诊断十分关键。X线的胸片检查属于进行早产儿呼吸窘迫综合征诊断中最客观依据，早产儿呼吸窘迫综合征早期的X线胸片视野表现是：肺野内部存在细小的网粒状阴影，且肺野的透光性下降。其中白肺和支气管的充气征属于早产儿呼吸窘迫综合征X线的胸片检查诊断中比较典型的征象。早产儿呼吸窘迫综合征采用X线的胸片检查肺野作为进行患儿病情判断的重要依据，对患儿最终的病情严重性诊断和分级有重要临床意义。

本研究表明，早期给予早产儿呼吸窘迫综合征患儿PS治疗，患儿的临床治疗效果和X线检查总有效率高于对照组，且患儿临床改善情况和X线检查疗效情况基本相符。综合治疗患儿机械通气时间及氧疗时间明显减少，并且早产儿呼吸窘迫综合征的临床症状得到明显改善，可显著改善其肺顺应性及氧合功能。 MV联合PS治疗早产儿呼吸窘迫综合征的疗效比单用MV成效显著。但是运用MV联合PS治疗的颅内出血和肺出血并发症的发生率比单用MV治疗高，这是由于PS在扩张肺泡的时候，患儿的肺血管阻力会下降，血流增加，造成肺出血，而患儿全身血流动力学发生改变，也会增加颅内出血的几率。

综上所述，在早期早产儿呼吸窘迫综合征的治疗中应用PS联合辅助通气，能明显改善患儿的呼吸窘迫症状。虽然PS的价格昂贵，但是缩短患儿住院时间后，相对降低了患儿的住院费用，因此早期应用肺泡表面活性物质联合辅助通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征，具有一定的临床应用价值。

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Study on early application of pulmonary surfactant combined with assisted ventilation in the treatment of respiratory distress syndrome in premature infants

Hu Yunhai, Jiang Li

(The Fifth People's Hospital of Chengdu City, Chengdu 611130, Sichuan, China)

Objective It is to explore the clinical effectiveness of the early application of pulmonary surfactant combined with assisted ventilation in the treatment of premature infants with respiratory distress syndrome. Methods Ninety-six premature infants with respiratory distress syndrome(NRDS) were randomly divided into 2 groups according to a random number table and each group included 48 cases. The application of pulmonary surfactant combined with assisted ventilation served as the study group and the only mechanical ventilation served as the control group. The difference of the symptom improvement, changes in the blood gas, complications, medical expenses, hospitalization and treatment time between the two groups were analyzed. Results The clinical curative effect and total effective rate of X ray examination of the study group were markedly better than that of the control group. The relevant blood gas analysis index in both groups, which were administered after treatment for 4，8，24 hours, were better in each point than the results before the treatment and there was a significant difference between them (P<0.05) .Yet after the treatment the results of the two groups showed no significant difference (P>0.05). The study group had shorter duration of mechanical ventilation, oxygen inhalation, hospitalization time and lower charges compared with the control group, the result was statistically significant (P<0.05). Conclusion Early application of pulmonary surfactant combined with assisted ventilation has a remarkable effect on premature infants with respiratory distress syndrome and it has a certain clinical application value.

early stage; pulmonary surfactant; ventilation; premature infant; respiratory distress syndrome

胡云海，男，主治医师，研究方向为儿科疾病的诊治。

蒋莉，女，Tel:15928727141

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.14.007

R722.6

A

1008-8849(2014)14-1500-04

2013-10-30