抗菌药物使用与院内感染G-菌敏感性的关系

杨文涛,黄 刚，陈永刚

(陕西中医学院附属医院，陕西 咸阳 712000)

抗菌药物使用与院内感染G-菌敏感性的关系

杨文涛,黄 刚，陈永刚

(陕西中医学院附属医院，陕西 咸阳 712000)

目的 评价抗菌药物的使用与抗菌药物对院内感染常见G-菌敏感性之间的关系。方法 2009年1月—2013年6月监测每个季度广谱头孢菌素、氟喹诺酮、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯消耗量(DDD/1000Patient-days)和抗菌药物对院内感染常见G-菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌、大肠埃希菌)敏感率。结果 院内感染G-菌主要是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠埃希菌。出院占用总床日呈增加趋势(r=0.858,P=0.021)。四大类抗菌药物总消耗量未随时间显著增加。院内感染的大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟敏感率下降；不动杆菌对美洛培南和亚胺培南敏感率下降(P均<0.05)；铜绿假单孢菌对头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、亚胺培南的敏感率上升(P均<0.05)。结论 抗菌药物使用与院内感染G-菌对抗菌药物敏感性相关；以药敏实验结果为参考，根据实际情况制定并执行抗菌药物干预措施，指导临床合理用药非常有必要，有助于优化抗菌药物使用，控制院内感染G-菌耐药率。

抗菌药物；院内感染;革兰阴性杆菌

抗菌药物问世以来在很大程度上改善了人类的健康，但在治愈疾病、挽救生命的同时，不合理的抗菌药物使用也导致了许多不良后果，患病率、病死率增加，严重影响了人类健康事业的发展[1]。院内感染(HAI)也称医院感染，是指患者在入院时不存在,也不处在潜伏期，而是在医院内获得的感染, 也包括在医院内获得而在出院后才发生感染的情况。院内感染是目前研究的热点问题之一[2]，近年因不合理使用抗菌药物的而出现的不良反应、细菌耐药等问题日益严重。因此我院自2008年2月开始监测抗菌药物的使用，根据抗菌药物敏感率指导临床合理使用抗菌药物，旨在了解院内感染常见G-菌对抗菌药物敏感性，为临床用药提供参考依据，从而提高我院的抗菌治疗水平，减缓院内感染G-菌细菌耐药性的发展。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月—2013年6月住我院且符合以下条件者：年龄>14岁;符合HAI诊断标准;感染部位包括呼吸道、消化道、尿道、外科手术创口、血液、皮肤及软组织、胸腔、腹腔(腹水、腹透液)；院内感染细菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌。标本筛查标准:去除重复菌株(同一患者同种标本7 d内培养出同属细菌同一菌株);排除污染标本或定植标本,只取感染标本;筛查出HAI标本,去除院外感染、转院或转床患者携带的细菌标本。

1.2 HAI诊断标准 依照国家卫生部2001 年制定的《医院感染诊断标准》。凡入院时经体检、血常规等辅助检查无感染存在, 也不处于潜伏期, 而在入院48 h后发生感染者为HAI。

1.3 药敏试验 采用K-B 扩散法、药敏纸片及培养剂均采用英国Oxoid 公司产品。质控菌株ATCC35218大肠埃希菌，ATCC 25922大肠埃希菌，ATCC70063肺炎克雷伯菌，ATCC27853铜绿假单胞菌由美国疾病预防控制中心提供。方法和判断标准依据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2009年版规定。抗菌药物纸片选择：头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢他啶、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、庆大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、高浓度庆大霉素、头孢西丁、亚胺培南、氨曲南、美洛培南。药敏纸片于2～8 ℃密封贮存，β-内酰胺类含药纸片-20 ℃冷冻贮存，不超过1周。使用前室温平衡，用0.5麦氏浓度的菌液在15 min内接种完。接种步骤：先用无菌棉签蘸取菌液，在管内壁旋转挤去多余菌液后，在培养基表面均匀涂布3次，再沿边缘涂1周；室温干燥3～5 min，用无菌镊子将药敏纸片贴于培养基表面，纸片距边缘>15 mm，各纸片中心距离>24 mm；35 ℃孵育16～18 h。当抑菌圈直径大于18 mm，判断为敏感。

1.4 抗菌药物干预措施 采用教育为主，医院感染科、药剂科、信息科、微生物实验室等多科室协作优化抗菌药物使用。

1.5 抗菌药物使用情况 采用WHO药物利用研究组推荐的限定日剂量(DDD) 作为测定单位, 抗菌药物DDD 值根据WHO药物统计方法学合作中心出版的“药品的解剖学治疗学和化学分类和规定日剂量(ATC/ DDD)”(2002—2006年版)、《中华人民共和国药典》(2000年版)、《新编药物学》(第15、16版)确定[3]。抗菌药物消耗量用抗菌药物使用密度(DDD/1000 patient day)表示[4]。计算公式如下:抗菌药物使用密度(DDD/1 000人日)=一段时间内抗菌药物的消耗量/DDD值/出院占用总床日×1 000。

1.6 统计学处理 所有数据采用Excel 2003和统计软件SPSS 17.0进行处理。抗菌药物使用情况、出院占用总床日采用直线回归分析方法; 细菌对抗菌药物的敏感率随时间的变化趋势采用Durbin-Watson 分析方法;抗菌药物使用与抗菌药物对细菌的敏感率之间的关系采用积矩相关分析方法(Pearson's correlation coefficient)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 院内感染G-菌发生情况 我院2009年第一季度至2013年第二季度共530例发生HAI，院内感染G-菌总菌株数为960株，其中铜绿假单胞菌275株占28.65%，肺炎克雷伯菌150株占15.63%，不动杆菌108株占11.25%，大肠埃希菌99株占10.31%，其他328株占34.17%。

2.2 出院占总床日 我院出院占用总床日从2009—2013年分别是71 109,73 056,74 338,74 953,74 541,呈逐年增加趋势( 直线回归分析,r=0.858,P=0.021) 。

2.3 主要抗菌药物消耗量 我院限制了氨基糖甙类药物的使用；自2009年第一季度至2013年第二季度四大类抗菌药物总消耗量为7 865.64 DDD/1 000人日，没有随时间明显增加(r=0.265，P>0.05)。 我院广谱头孢菌素的使用在占了四大类抗菌药物总消耗的1/3以上，其次是β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂及氟喹诺酮，碳青霉烯类使用量最少，总消耗量为95.13DDD/1 000人日。说明我院严格控制了碳青霉烯类抗菌药物的使用。

2.4 主要抗菌药物敏感率 美罗培南、亚胺培南对院内感染不动杆菌的敏感率明显下降；头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦对院内感染大肠埃希菌的敏感率呈下降趋势，其中大肠埃希菌对头孢吡肟的敏感率更低，说明我院HAI大肠埃希菌对头孢吡肟高度耐药，明确的大肠埃希菌感染应暂不用头孢吡肟。头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、亚胺培南对HAI铜绿假单胞菌的敏感率呈上升趋势。见表1。

表1 不同时间主要抗菌药物敏感率比较 %

3 讨 论

细菌耐药是世界上抗感染治疗面临的最严峻的问题之一。人们长期以来一致认为无限制地使用抗菌药物会引起细菌耐药，然而少有统计学数据能证实这一说法。以往大多用全面控制各类抗菌药物的策略来控制耐药，建议采用联合用药或轮替用药。而在实践中抗菌药物的选择与轮换顺序、循环用药周期、耐药机制相似的不同品种如何安排等方面存在诸多疑问。近年来有学者提出抗菌药物干预策略，即策略性换药，其防治耐药的结果亦不确定。Cunha[5]指出仅部分细菌耐药与抗菌药物使用有关，并指出各种抗菌药物耐药可能性不同。

2009年第一季度至2013年第二季度，笔者监控了我院院内感染G-菌的敏感率，根据院内感染G-菌敏感率对抗菌药物及时进行了干预。结果显示：①我院出院占总床日随时间增加，但抗菌药物总消耗并未随之增加。我院限制了氨基糖甙类药物的使用，减少了头孢唑肟、头孢哌酮、左氧氟沙星的使用，控制了头孢噻肟、头孢他啶、环丙沙星、氨卞西林/舒巴坦、碳青霉烯类药物的使用，增加了头孢匹胺、头孢吡肟、拉氧头孢、帕珠沙星、哌拉西林/他唑巴坦的使用。②抗菌药物使用影响抗菌药物对院内感染G-菌耐药的形成，且受抗菌药物剂量影响。笔者研究发现：使用头孢吡肟不仅影响了大肠埃希菌对头孢吡肟的敏感率，而且与大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦的敏感率下降密切相关。头孢匹胺、头孢吡肟、帕珠沙星的使用影响HAI大肠埃希菌对头孢吡肟的敏感率；环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟的使用影响HAI大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦的敏感率；帕珠沙星、头孢匹胺的使用影响HAI不动杆菌对碳青霉烯的敏感率。短时间内大量使用同一种抗菌药物或长时间持续增加它的使用量均可导致细菌耐药。半年内笔者使用头孢吡肟的用量增加了10倍，HAI大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟的敏感率均迅速下降。与文献[6]报道一致。③控制某些抗菌药物的使用能使某些抗菌药物对院内感染G-菌耐药率下降。我院控制了头孢他啶、头孢噻肟、环丙沙星、碳青霉烯的使用量，用头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦干预治疗以后，铜绿假单胞菌的敏感率上升，不动杆菌的敏感率基本稳定在100%，肺炎克雷伯菌等的敏感率也较稳定。④细菌耐药性监测，根据实际情况及时调整抗菌药物有着重要的临床意义。

[1] Flamm RK,Weaver MK,Thornsberry C,et al. Factors associated w-ith relative rates of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa isolates tested in clinical laboratories in the United States from 1999 to 2002[J]. Antimicrob Agents Chemother,2004,48(7):2431-2436

[2] 彭义刚，郭龙，马焰. 住院患者医院感染抗生素联合应用及情况分析[J]. 中国现代药物应用,2009，3(23):95-96

[3] 高娅文，杨宇. 抗菌药物使用与医院感染铜绿假单胞菌敏感性的关系[J]. 中华医院感染学杂志,2009，19(15):2012-2014

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.039

R446.5

B

1008-8849(2014)13-1455-02

2013-08-01