动力髋螺钉与人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折的疗效对比

朱俊武，段永宏，郭文学

(1. 山西省夏县人民医院，山西 夏县 044400；2. 第四军医大学西京医院，陕西 西安 710032)

动力髋螺钉与人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折的疗效对比

朱俊武1，段永宏2，郭文学1

(1. 山西省夏县人民医院，山西 夏县 044400；2. 第四军医大学西京医院，陕西 西安 710032)

目的 探讨动力髋螺钉和人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间骨折的效果。方法 选择老年股骨转子间骨折患者66例，随机分为2组：动力髋螺钉(DHS)组33例接受DHS治疗，股骨头置换组33例采用人工股骨头置换术治疗。比较2组的手术时间、术中出血量、术后髋关节功能评分、术后并发症发生情况。结果 DHS组和股骨头置换组手术时间分别为(100.36±11.49)min和(92.27±11.34)min，2组比较差异有统计学意义(Z=-2.737,P<0.05)；2组术中出血量分别为(415.55±58.79)mL和(298.18±31.24)mL，2组比较差异有统计学意义(Z=-6.479,P<0.05)；2组患者术后随访髋关节Harris评分分别为(73.91±9.64)分和(79.39±9.35)分，2组比较差异有统计学意义(Z=-2.376,P<0.05)；2组患者髋关节Harris评分优良率分别为61%和85%，2组比较差异有统计学意义(2=8.04,P<0.05)。结论 DHS和人工股骨头置换均可有效治疗老年股骨转子间骨折，但人工股骨头置换具有出血量少、手术时间短、术后并发症发病率低等优点。

动力髋螺钉；内固定；股骨转子间骨折；人工股骨头置换术

随着我国人口结构老龄化，老年股骨转子间骨折的发病率也逐年增加。老年股骨转子间骨折的治疗多采用手术治疗，最常见的是内固定手术和人工关节置换术。本文回顾性分析了2010年5月—2012年6月采用动力髋螺钉(DHS)或人工股骨头置换术治疗的老年股骨转子间骨折患者资料，比较2种治疗方法的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期诊治股骨转子间骨折患者66例，年龄超过65岁且可耐受手术，随访时间超过1 a(1 a内死亡则随访终止)。排除保守治疗者，不能耐受手术治疗者，病理性骨折者。根据治疗方式不同分为2组：DHS组33例，男16例，女17例；平均年龄73.4岁；骨折改良EVEVS分型[1]：Ⅰ型6例，ⅡA型11例，ⅡB型10例，Ⅲ型6例；内科并发症1种19例，2种10例，≥3种4例。股骨头置换组33例，男16例，女17例；平均年龄73.7岁；骨折改良EVEVS分型：Ⅰ型7例，ⅡA型10例，ⅡB型11例，Ⅲ型5例；内科并发症1种15例，2种13例，≥3种5例。2组患者性别、年龄、骨折分型及术前内科并发症等资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者入院后完善各项术前检查，手术均由同一组高年资医师完成，根据患者情况采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，术中予以心电监护，密切观察患者生命体征变化。

1.2.1 DHS组 患者取仰卧位，患肢外展20～30°，稍内旋固定于牵引床上，消毒铺单。采用Waston-Jones切口，显露大粗隆及其下近端股骨约12 cm，在C臂X射线机透视引导下牵引复位，复位满意后沿股骨颈纵轴平行且在股骨颈中心处依次打入定位导针、扩孔、拧入空心钉，将合适的动力髋螺钉钢板置入，并用螺钉固定。再次经C臂X射线机透视骨折复位满意后，用冲洗枪彻底冲洗伤口，并留置负压引流管后逐层缝合。

1.2.2 股骨头置换组 患者取侧卧位，采用后外侧入路，以股骨大转子为中心，近端呈弧形指向髂后上嵴，远端沿股骨干方向走形，总长8～12 cm，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜，将臀中肌前部从大粗隆止点处剥离，显露前侧髋关节囊，T形切开关节囊，清理关节腔周围增生滑膜及纤维瘢痕组织，将骨折块采用钢丝“8”字捆绑固定或采用钢板固定。经过股骨扩髓器扩髓后打入股骨假体，并检查下肢长度、髋关节活动度及稳定性。采用冲洗枪彻底冲洗伤口后，放置负压引流管后逐层缝合伤口。

1.3 术后处理 2组患者均卧气垫床，术后使用抗生素3～5 d预防感染。24 h拔除引流管并复查血象，股骨头置换组下肢外展15°，穿防旋鞋，术后12 h应用抗血栓药物，预防下肢深静脉血栓形成。2组术后1 d行患肢足踝各关节屈伸运动，术后2 d行股四头肌舒缩功能锻炼。

1.4 观察指标及随访 术中评估2组手术时间、出血量。术后下地时间及随访1个月、3个月门诊拍摄髋关节正侧位片，评定假体是否松动、脱位，内固定是否松动、移位及骨折愈合情况；通过门诊、信件、电话随访了解患者术后1 a Harris评分(疼痛、功能、活动度、畸形等情况)、Harris评分优良率及并发症的发生情况。

2 结 果

2.1 2组术中及围手术期情况比较 股骨头置换组术中出血量少于DHS组(P<0.05)，手术时间、术后卧床时间短于DHS组(P均<0.05)，并发症发生率低于DHS组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术中及围手术期情况对比

2.2 2组术后1 a髋关节Harris评分及并发症发生情况比较股骨头置换组术后1 a Harris评分总分，疼痛、活动度、关节畸形方面评分均优于DHS组(P均<0.05)；而步态、行走能力等功能评分与DHS组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。DHS组术后1 a出现髋内翻畸形3例，下肢缩短2例，螺钉穿出股骨头关节面2例，钢板断裂2例，并发症发生率为27%；股骨头置换组出现假体松动1例，下肢缩短1例，并发症发生率为6%。2组患者术后1 a的并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组术后1 a髋关节Harris评分比较，分)

2.3 2组术后1 a Harris评分优良率比较 2组术后1 a随访Harris评分优良率比较差异有统计学意义(2=8.04,P<0.05)。见表3。

表3 2组术后1 a Harris评分优良率比较 例

注：①与DHS组比较，P<0.05。

3 讨 论

股骨转子间骨折是老年人常见的一种严重创伤。髋部骨折后1 a内，有20%患者死于各种并发症，而且存活患者中50%致残,严重影响其生活质量[2]。由于老年患者常伴有心、脑、肺等重要脏器的疾病，其基础条件较差，手术风险高，病死率也较高，既往多采用保守治疗。有研究报道股骨粗隆间骨折非手术治疗病死率比手术治疗高4.5倍[3]。因保守治疗需要长时间卧床，可增加老年患者呼吸系统、泌尿系统感染的风险，建议患者可耐受手术的前提下早期手术治疗。目前手术治疗多采用内固定治疗和髋关节置换。

DHS是一种常用的髓外固定方法，具有静力性和动力性加压原理，对骨折端有持续的动态轴向加压作用，可增强骨折端的稳定性，促进骨折愈合。其用于治疗稳定性粗隆间骨折(Jensen-Evans Ⅰ、Ⅱ型)疗效肯定，失败率为5%，远低于不稳定骨折[4]。由于DHS固定属于偏心的钉板结构，仅固定外侧骨皮质，若术中内侧皮质不连续或复位不佳，会出现应力集中于内侧皮质，出现内侧皮质压缩而导致骨折畸形愈合。若术中影响钉的置入固定，出现应力集中，导致DHS治疗失败，最易出现股骨头塌陷甚至螺钉穿出股骨头、肢体缩短、钢板断裂及髋内翻畸形[5-6]。

人工股骨头置换术也是用于治疗老年转子间骨折的一种常用手段，也是内固定治疗失败的补救措施之一。髋关节Harris评分是评价髋关节功能恢复及疗效的重要指标[7]。本研究中股骨头置换组患者下地时间明显早于DHS组，术后并发症发生率也明显低于DHS组，术后1 a随访时Harris评分中总分明显高于DHS组，说明股骨头置换组在髋关节功能恢复上优于DHS组，但是从Harris评分内容的具体项目来看，股骨头置换组的疼痛、活动度和关节畸形评分均高于DHS组，而Harris评分中功能评分方面2组间比较差异无统计学意义，说明人工股骨头置换在改善患者术后步态、上下楼梯、行走距离等细节上较DHS无明显优势。由于人工股骨头置换术存在术后假体的松动、脱位等，不能作为股骨粗隆间骨折的常规治疗手段[8]，因此对拟行人工股骨头置换的患者应做好全身情况的排查，严格掌握其适应证[9]：年龄超过70岁；粉碎或不稳定骨折；骨质疏松者；既往接受内固定治疗后手术失败者；患者受伤前髋部肌肉力量可，可独立行走；患者有基础疾病，不适合长期卧床者。

总之，对于老年股骨转子间骨折的外科治疗方法的选择较多，但均以手术创伤小、固定牢固、患者早期下地、恢复髋关节功能、术后并发症少作为选择手术方法的重要原则。本研究显示DHS和人工股骨头置换均可用于治疗老年股骨转子间骨折，但DHS用于无移位的转子间骨折效果较好，人工股骨头置换更适用于粉碎性或移位明显、骨质疏松、经DHS等内固定治疗手术失败者；术中应根据具体情况选择，对于术后活动量小、不宜长期卧床休养、预期寿命不长者建议行人工股骨头置换术，可早期下地进行功能锻炼，降低术后并发症发生率。本研究存在以下缺点：①纳入研究对象较少，对于患者术中出血量、手术时间等统计时虽采用3名医务人员记录求平均值，力求减少误差，但不可避免存在误差；②本研究患者随访时间较短，其临床结果需要多中心、多样本的临床双盲随机对照试验来验证。

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郭文学，E-mail：xxymyygk@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.019

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1008-8849(2014)34-3818-03

2013-09-01