后循环进展性缺血性卒中危险因素分析

贾莉华，刘一宁，赵仁亮

(1. 山东省聊城市人民医院，山东 聊城 252000；2. 青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266000)

后循环进展性缺血性卒中危险因素分析

贾莉华1，刘一宁1，赵仁亮2

(1. 山东省聊城市人民医院，山东 聊城 252000；2. 青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266000)

目的 探讨后循环进展性缺血性卒中的危险因素。方法 选择发病24 h内入院的后循环急性缺血性卒中患者106例为研究对象，根据病情分为进展性卒中组和非进展性卒中组，记录患者入院时的基线资料、临床特征、实验室资料等，进行单因素及多因素分析。结果 单因素分析2组差异有统计学意义的危险因素有糖尿病史(P<0.01)、入院72 h后及1周后SSS评分(P<0.01)、入院时体温增高、纤维蛋白原及超敏C反应蛋白(hs-CRP)增高(P<0.05)、椎动脉颅内颅外段狭窄/闭塞、基底动脉狭窄/闭塞的程度(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示：糖尿病史、hs-CRP、纤维蛋白原、椎动脉狭窄/闭塞、基底动脉狭窄/闭塞是后循环进展性卒中的独立危险预测指标。结论 后循环梗死患者48 h内的纤维蛋白原及hs-CRP水平、糖尿病史可能是后循环进展性卒中的有效预测指标。由3.0T MRA显示的颅内外动脉狭窄的程度能有效预测后循环进展性卒中的发生。

后循环；进展性卒中；颅内外动脉狭窄；纤维蛋白原；高敏C反应蛋白

进展性缺血性卒中的临床发生率较高，为20%～40%，且与非进展性卒中相比，进展性缺血性卒中病死率及致残率均明显增加。后循环脑梗死患者中进展性卒中的发生率高于前循环脑梗死，与前循环脑梗死相比，后循环脑梗死脑CT检出率低，临床恶化过程隐匿，给临床医生及时识别和处理带来困难。由于其致残率和病死率较高，临床工作中容易导致医疗纠纷。因此，寻找与其有关的早期预测因素及发病机制，以便及时采取干预措施有着重要的临床意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2008年1月—2009年6月在聊城市人民医院住院的后循环缺血性卒中患者106例，患者均发病24 h内入院，神经功能缺损持续存在，临床诊断为急性缺血性卒中，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]，并全部经MRI证实为后循环梗死。排除出血性脑血管病、短暂性脑缺血发作(TIA)、心源性脑梗死或其他原因的脑梗死、瘤卒中者，伴严重的心、肝、肾疾病者，近期感染、发热、妊娠患者及自身免疫性疾病患者。根据病情是否进展分为进展性卒中组与非进展性卒中组。进展性脑卒中组40例，男24例，女16例；年龄(62.0±8.0)岁。非进展性卒中组66例，男40例，女26例；年龄( 60.0±9.8)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 神经功能评定及进展性脑梗死的定义 采用斯堪的那维亚(SSS)评分系统[1]，该系统基于上肢运动、下肢运动、眼球运动、意识水平、语言功能5个关键神经系统临床表现评估，发病1周内病情逐渐加重，上、下肢运动，眼球运动，意识水平4项中有任何1项≥2分的加重和/或语言功能项中有≥3分的加重即为进展性卒中。

1.2.2 SSS评分方式 由2位受过SSS评分正规培训的医师分别对每位患者入院时、入院后72 h及入院1周时的神经功能缺损程度进行评分，取其平均值。

1.2.3 观察项目 ①临床资料：详细记录患者一般资料、现病史、既往史、个人史、家族史及入院时生命体征和神经系统阳性体征情况。并在入院时、发病3 d、发病1周时，采用SSS对患者的神经功能缺损程度进行评分。全部患者行心电图检查。②实验室检查：所有患者于入院次日清晨空腹肘静脉采血8 mL，分3管，分别送检验科、中心实验室测定血糖、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)、hs-CRP、纤维蛋白原、外周血白细胞计数、红细胞压积、同型半胱氨酸等。应用凝血酶凝固法测定发病48 h内血浆纤维蛋白原水平，用免疫透射比浊终点法测定hs-CRP水平。③影像学检查：所有入组患者在入院72 h内，采用Philips Achieva 3.0T超导磁共振进行颅脑扫描(T1WI、T2WI、DWI)及头颈部磁共振血管成像(MRA)，评价颅内外血管狭窄/闭塞情况。

1.3 脑血管狭窄、闭塞程度评定标准 根据头颈部MRA检查结果，对椎动脉、基底动脉、大脑后动脉狭窄情况进行分级。椎动脉又分为颅外段(包括V1—4段)及颅内段(V5段)。本研究中测量颅外动脉狭窄应用经典的NASCET方法。颅内大动脉狭窄的测量方法来源于华法令-阿司匹林症状性颅内动脉病变研究(WASID)。脑血管狭窄率(%)=(1-(D狭窄/D正常))×100%。D狭窄表示狭窄最严重点血管的直径，D正常表示狭窄近端正常节段血管的直径。根据血管狭窄程度分为正常、轻度狭窄(<50%)、中度狭窄(50%～75%)、重度狭窄(75%～99%)及闭塞。本研究中的血管狭窄指狭窄率>75%。

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较 2组患者高血脂症史、冠心病史、高血压病史、吸烟、饮酒史及既往脑梗死病史比较差异无统计学意义。进展性卒中组中有糖尿病史的患者比例高于非进展性卒中组(2=11.02，P<0.001)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较 例(%)

2.2 2组临床特征及实验室检查结果比较 2组入院72 h后及1周后SSS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。2组入院时体温增高、hs-CRP、纤维蛋白原比较差异有统计学差异(P<0.05)。而2组血压、血糖、白细胞计数、红细胞压积、低密度脂蛋白、脂蛋白a、同型半胱氨酸比较差异无统计学意义。见表2。

表2 2组临床特征及实验室检查结果比较±s)

2.3 2组血管狭窄、闭塞情况比较 2组椎动脉颅内、颅外段狭窄/闭塞、基底动脉狭窄/闭塞程度比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.4 多元Logistic回归分析 为消除各因素之间的相互作用，本研究将入院72 h后及入院7 d后的SSS评分、体温、糖尿病史、hs-CRP、纤维蛋白原、椎动脉狭窄/闭塞、基底动脉狭窄/闭塞等单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，以是否发生进展性脑卒中作为应变量，进行多因素Logistic回归分析。结果表明，糖尿病史、hs-CRP、纤维蛋白原增高、椎动脉狭窄/闭塞、基底动脉狭窄/闭塞患者发生进展性卒中的危险性明显增加(P<0.01)。提示糖尿病史、hs-CRP、纤维蛋白原、椎动脉狭窄/闭塞、基底动脉狭窄/闭塞是进展性卒中的独立危险预测指标。见表4。

3 讨 论

3.1 糖尿病与后循环进展性卒中 研究证实，高血糖能导致或加重脑梗死。付娜娜等[2]研究报道糖尿病可使脑卒中进展的危险性增加19倍。高血糖导致病情进展的因素有以下几个方面：①高血糖可促进氧化反应，产生大量氧自由基，进而抑制内皮细胞DNA合成，使内皮屏障受损。②脑缺血后，高血糖可使细胞外兴奋性氨基酸明显升高，进而导致线粒体损伤，最终导致细胞死亡。③脑缺血后，梗死灶处于缺氧状态，血糖经无氧酵解生成较多的乳酸，从而加重脑水肿和酸中毒。脑梗死后的产物花生四烯酸在酸性环境中转换成血栓烷使血管收缩而加重脑梗死损害范围[3]。④高血糖损伤血管内皮细胞功能，使血管活性物质的释放增加，扩血管物质的释放减少，促进更多黏附因子的表达，增强血小板和白细胞在血管壁的附着，引起广泛的微血管损伤。Mcleod等[4]报道，血糖超负荷时，血管内皮细胞细胞间黏附分子(ICAM-1)的表达和血清可溶性ICAM-1(SICAM-1)的含量均增加，并可造成广泛的微血管损伤，使糖尿病患者发生腔隙性脑梗死；脑组织缺血反过来进一步促进ICAM-1表达，形成恶性循环，最终导致卒中进展。⑤糖尿病患者多并发明显的动脉粥样硬化性血管改变，包括大、中、小动脉粥样硬化，使管腔狭窄甚至闭塞。长期糖尿病使脑血管动脉弹性降低，血流灌注减少，使急性缺血性脑卒中进展。潘洪飞等[5]研究证实，2型糖尿病患者的高血糖和高胰岛素血症通过抑制tPA而促进纤溶酶原激活物抑制剂的合成和释放，抑制纤溶系统活性，进而促进缺血性卒中的发生和恶化。⑥高血糖可加重脑水肿，降低脑血流，影响侧支循环形成。进展性卒中患者中糖尿病史的比率高于非进展性卒中者，且多因素分析亦显示糖尿病病史是后循环进展性卒中的独立预测因素。因而在脑梗死的急性期，应积极控制血糖水平，减少含糖液体的输入。

表3 2组血管狭窄、闭塞情况比较 例(%)

表4 2组多元Logistic回归分析

3.2 hs-CRP与后循环进展性卒中 炎症反应能加重脑血管的动脉粥样硬化程度，促进动脉粥样斑块的形成及斑块的脱落，加重脑卒中后继发性的神经元损伤，与进展性缺血性脑卒中密切相关。血清hs-CRP作为主要的炎症因子，通过多种途径参与了急性缺血性脑卒中的发生和发展的病理生理过程。hs-CRP水平增高可影响多种组织因子的表达，进而影响凝血机制，使斑块破裂程度加重，血栓进一步扩大，从而使脑卒中进展。早期hs-CRP的显著增高是提示预后不良的敏感指标。Ong等[6]研究发现，缺血性进展性卒中患者血清hs-CRP水平显著高于非进展组。张秀玲等[7]发现，进展性脑卒中组患者血清hs-CRP水平在入院2周内均高于非进展组，并且在第1周时差别更明显。进展性卒中组血清hs-CRP增高在第7天达高峰，而非进展性卒中组在第3天达高峰，说明血清hs-CRP水平与患者病情进展密切相关。本研究结果显示，后循环进展性缺血性脑卒中患者血清hs-CRP水平高于非进展性卒中组患者。早期检测血清hs-CRP水平有助于判断病情预后。

3.3 纤维蛋白原与后循环进展性卒中 纤维蛋白原与hs-CRP同为重要的炎症反应因子，两者对脑梗死的作用有一定相关性。纤维蛋白原可介导血小板的黏附、聚集反应，促进血小板和白细胞在损伤的内皮细胞处聚集和激活，它可影响血管内皮细胞功能，引起血管内皮损伤，加速了附壁血栓的形成和内膜炎症的发展。血小板白细胞聚集体还形成微血栓阻塞微血管，在再灌注损伤中起重要作用。血浆纤维蛋白原可以促进红细胞和血小板聚集，进一步升高全血黏度，使血液处于高凝和高黏状态，造成血细胞变形能力下降，引起血液流变学的改变，促使血栓形成。Guo等[8]研究表明，早期降低纤维蛋白原能够阻止缺血性进展性卒中的发生，甚至可以防止缺血性卒中事件的发生。本研究中后循环进展性脑卒中患者血浆纤维蛋白原水平高于非进展组患者，多因素分析显示高纤维蛋白原水平是进展性卒中的独立危险预测指标。提示早期检测血浆纤维蛋白原水平有助于判断后循环缺血性脑卒中患者的病情预后。

3.4 脑血管狭窄与后循环进展性脑卒中 动脉粥样硬化是后循环卒中最常见的血管病理表现。发生严重动脉粥样硬化最常见部位是椎动脉起始部，其次是椎动脉第二段(即穿过横突孔部分)及与基底动脉起始部的连接处。狭窄血管处血栓形成后，如果血管闭塞不完全或者侧支循环代偿较好，仅表现出狭窄血管远端病变的临床症状。卒中后纤溶系统活性降低，血液处于高凝状态，使血栓进一步向近心端发展，进一步扩大了闭塞的脑动脉范围，破坏了缺血半暗带区的侧支循环，部分尚存活的半暗带区进一步扩大或转变为坏死区，造成缺血中心坏死区扩大，引起临床症状进行性加重。狭窄血管的不稳定动脉粥样化硬化性斑块可反复脱落，栓塞不同的区域。不稳定斑块还可能发生破裂、出血，使血栓增大，进而导致高度狭窄的血管发生闭塞。Tei等[9]研究结果显示：在完全前循环梗死及后循环梗死患者中，颈动脉和椎基底动脉狭窄程度严重的脑梗死患者进展性缺血性卒中的发生率高，提示脑血管狭窄与进展性缺血性卒中的发生密切相关。王鹏飞等[10]研究显示，颅内动脉狭窄或闭塞、侧支循环建立不良的卒中患者发生进展性卒中的风险明显增加，其中基底动脉狭窄或闭塞与进展性卒中发生的相关性最强，其发生进展性卒中的危险性为非基底动脉狭窄或闭塞患者的4.236倍。

本研究显示，后循环进展性卒中组基底动脉狭窄/闭塞、椎动脉狭窄/闭塞率明显高于非进展性卒中组。血管狭窄率由高到低分别为椎动脉颅外段、基底动脉、椎动脉颅内段、大脑后动脉，与以上实验结果较一致。入院后及时对患者行脑血管方面检查，有助于判断预后。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.011

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2014-04-05