单通道经皮肾镜下不同碎石术治疗鹿角形肾结石的疗效比较

刘士贵，肖茂林，韦良昌，张 峻，吴裕忠，张小平，赵彬李

(广西柳州市中医院，广西 柳州 545001)

单通道经皮肾镜下不同碎石术治疗鹿角形肾结石的疗效比较

刘士贵，肖茂林，韦良昌，张 峻，吴裕忠，张小平，赵彬李

(广西柳州市中医院，广西 柳州 545001)

目的 评价单通道经皮肾镜超声碎石术与超声碎石联合输尿管软镜术治疗鹿角形肾结石的疗效。方法 根据治疗方法不同，将65例鹿角形肾结石患者分为2组：单纯超声组31例行单通道经皮肾镜超声碎石术，联合组34例行超声碎石联合输尿管软镜术治疗，比较2组一期结石清除率、手术时间、出血量、术后住院时间、住院费用。结果 联合组一期结石清除率高于单纯超声组(P<0.05)，术后住院时间较短(P<0.05)，住院费用减少(P<0.05)，但手术时间较长(P<0.05)，出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 单通道经皮肾镜超声碎石联合输尿管软镜术治疗鹿角形肾结石较单纯超声碎石术可提高一期结石清除率，缩短住院时间，降低费用，疗效较好。

鹿角形肾结石；经皮肾镜碎石术；超声碎石术；输尿管软镜

鹿角形肾结石是一种特殊类型的肾结石，具有结石复杂、取石困难、难以取净结石和术后容易复发的特点，处理比较棘手，其治疗方法有经皮肾镜取石术、体外冲击波碎石术、开放手术等。传统的开放手术并发症多，输血率高，同时具有切除肾脏的风险，还有肾脏缺血萎缩等严重问题，从而影响患者的预后。随着腔镜技术的成熟及腔内碎石设备的发展，经皮肾镜碎石术(PCNL)因具有创伤小、取石率高、并发症少且可重复取石等优点而受到泌尿外科医师的欢迎。但硬肾镜在单一通道下处理鹿角形结石分支，特别是完全鹿角形结石分支往往困难，致使结石残留率高。输尿管软镜具有良好的柔韧性，经单一通道可以进入肾盂及大部分肾盏，有效地弥补了硬镜观察的局限性，减少了结石残留，提高了碎石成功率。笔者比较了采用单通道经皮肾镜超声碎石术与超声碎石联合输尿管软镜术治疗鹿角形肾结石患者的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年1月—2014年1月在本院治疗的鹿角形肾结石患者65例，均为Ⅰ期手术，均经B超、静脉肾盂造影(IVU)和/或CT证实结石，合并轻、中度肾积水，17例IVU患肾不显影。根据治疗方法不同分为2组：单纯超声组31例，男19例，女12例；年龄22～65岁，平均46.8岁；结石大小2.0 cm×3.8 cm～3.5 cm×5.2 cm，平均2.7 cm×4.1 cm。联合组34例，男22例，女12例；年龄24～66岁，平均47.5岁；结石大小2.0 cm×3.5 cm～3.0 cm×6.5 cm，平均2.5 cm×4.5 cm。2组患者年龄、结石大小等比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 主要器械及设备 德国狼牌经皮肾镜，F8.5-12李逊肾镜，F6/7.5狼牌输尿管镜，OLYMBUS URF F6软镜，美国Cyberwand碎石清石系统，YCX-Ⅲ医用灌注泵，爱科凯能ACU-H20A钬激光治疗机，美国GE-LOGAQS6彩色多普勒超声诊断仪。

1.2.2 手术步骤 单纯超声组采用插管全麻或两点硬膜外腔麻醉，先取截石位，输尿管镜下进镜入患侧肾盂，置导丝入肾盂内后撤镜，逆行套F6输尿管导管入肾盂内备用，后改为俯或健侧卧位，经输尿管导管注水造成人工肾积水，B超定位选择目标肾盏，B超引导下将穿刺针进入肾集合系统后，拔除针芯，有液体流出，说明穿刺成功。经穿刺针鞘置入斑马导丝，紧贴穿刺针切开皮肤约1 cm，拔出穿刺针鞘，沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道至F20，留置F20 Peel-away鞘，置入肾镜观察并确定Peel-away鞘到达肾内，行超声碎石清石。联合组手术步骤同前，结合X线片及CT片对肾镜无法窥见的肾盏内结石换输尿管软镜观察，窥见结石后用钬激光碎石，结石较大时击成较大碎块后再换肾镜靠近肾盏颈部利用超声负压吸引吸出盏内碎石进一步清除。手术结束前，经输尿管顺行置双J管入膀胱，一端于肾内，退镜并留置F14肾造瘘管。术后3～5 d复查KUB及腹部X线平片，无直径>3 mm的结石残留为结石完全清除，双J管1个月后拔除。

1.3 观察指标 观察2组的手术时间及一期结石清除率、出血量、术后住院时间、住院费用。

2 结 果

2组的手术时间、一期结石清除率、术后住院时间、住院费用比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，2组患者的出血量比较差异无统计学意义，见表1。单纯超声组术后出现发热10例，联合组术后出现发热8例，2组均无液气胸、肾黏膜撕裂、穿孔、严重感染等并发症发生。所有病例随访1～6个月，无严重出血、感染及患肾功能丧失。

表1 2组手术效果比较

3 讨 论

鹿角形肾结石为复杂性肾结石之一，指肾盂结石体积大，分支充填于肾盂、肾盏，像溶解的铁水注入模具一样，其形态颇似鹿角而得名。分支占据各个肾盏的结石(或80%以上肾盂肾盏容积)称为完全性鹿角形肾结石，其余的称为部分性鹿角形肾结石。鹿角形结石最终将引起肾损害，并可能导致危及生命的感染，临床上治疗鹿角形肾结石的终极目标即为尽可能地取尽结石，抑制结石复发，控制尿路感染，以及最大限度地保护肾功能[1]。开放手术往往需要阻断肾蒂及切开肾实质，有肾脏缺血萎缩等严重问题，术后肾脏功能恢复差[2],且易造成肾脏周围组织严重粘连，给二次手术带来较大难度。目前经皮肾穿刺取石术已经成为治疗鹿角形结石的首选方案[3-4]。

传统的经皮肾镜碎石术采用硬肾镜，而针对鹿角形结石，由于肾脏集合系统的解剖学特点使硬肾镜很难从单一穿刺位置观察和处理肾内各盏结石，不可避免地会造成一部分患者结石残留。可能造成结石残留的原因：①结石分布涉及多个肾盏，单一通道经肾盏到达肾盂，处理平行肾盏结石比较困难，存在碎石盲区;②由于肾脏解剖结构异常，肾盏颈狭窄，镜体摆动受限，不能窥及结石;③碎石过程中水流将结石冲入其他肾盏，致结石遗漏;④碎石过程中黏膜损伤出血致视野不清，影响碎石。20%～58%的经皮肾镜碎石术需要增加穿刺通道以提高对复杂性肾脏结石的清除率，这势必增加肾脏穿刺损伤及术后恢复时间[5]。目前，虽然对经皮肾镜碎石术术中出血的影响因素尚无统一定论，但多数研究者认为通道数量、术者熟练程度、手术时间对失血量有显著影响，常见原因为穿刺损伤肋间血管或肾实质血管及碎石过程中镜体摆动过大撕裂肾实质。单一经皮通道能最大限度地减低肾脏损害及出血风险。

不同的碎石器碎石效果不同。超声碎石具有同时碎石及清石功能，但碎石效率较低，尤其对大的质地较硬结石效果较差。气压弹道碎石提高了碎石效率，可以在较短时间内迅速粉碎结石，但不能清除结石，增加了手术操作时间及术中、术后并发症的发生率。近年来，新型超声装置碎石能量有较大提高，将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合在一起，两种碎石系统可分别或同时使用[6-8]。美国Cyberwand 双导管超声碎石系统就是其中之一，两种碎石系统同时使用。Kim等[9]体外研究表明，超声气压弹道碎石系统粉碎和清除结石的效率明显优于单一气压弹道碎石或超声碎石。

本研究病例均为单通道Ⅰ期手术，结果显示采用经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石系统和软镜钬激光碎石相结合的方式，一期结石清除率达88%，明显高于单纯使用硬肾镜病例组的68%。美国Cyberwand双导管超声碎石系统使用单一超声能源，利用自由振子专利技术完善地集高频超声振动与低频冲击于一身，碎石效率高，排石空间大，操作简单，弥补了超声碎石及气压弹道碎石不足，从而提高了对各种硬度的复杂性结石的碎石及清除效果[10]。Cyberwand产生的超声能源虽对结石有很强作用，而遇人体组织无效，避免了导管对组织的损伤。超声负压吸附功能尚可清理脓液,减少全身感染的机会[11]。且该系统只需F20经皮肾通道。潘铁军等[12]研究认为F20通道和F24通道经皮肾镜碎石术均采用三代超声负压吸引，因此其清石效率差异不明显，但改良F20经皮通道较传统F24通道具有创伤小、手术时间短、术中及术后出血少等优点。输尿管软镜具有灵活弯曲性，拓展了硬性肾镜的视野,能较方便地处理鹿角状结石分支,在碎石过程中可以清除小块结石和被水冲至其他肾盏的碎石并帮助寻找并确定较大结石的位置，引导硬镜碎石，因此能明显提高对鹿角状结石分支和碎石过程中散落于肾下盏结石的清除率，从而提高一期结石清除率，减少二期手术机会，故术后住院时间缩短，住院费用减少。软镜的应用亦避免了镜体摆动过大可能导致的肾实质或肾盂撕裂引起的出血风险。本研究2组患者术中均无大出血，无脏器损伤等并发症，均比较安全，但手术时间较长，可能与软镜操作不够熟练有关。

综上所述，单通道经皮肾镜超声碎石联合输尿管软镜术一期结石清除率较单纯超声碎石术高，且住院时间短，费用降低，是治疗鹿角形肾结石的较好方法。其手术时间较长，与软镜操作不够熟练有关，随着经验的积累，将逐渐克服这一不足，进一步提高疗效。

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Comparison of curative effects of two kinds of single-channel percutaneous nephrolithotomy on staghorn calculi

Liu Shigui, Xiao Maolin, Wei Liangchang, Zhang Jun, Wu Yuzhong, Zhang Xiaoping, Zhao Binli

(Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Liuzhou 545001, Guangxi, China)

Objective It is to evaluate the clinical efficacy of single channel percutaneous nephrolithotomy(PCNL) in ultrasound lithotripsy and the combination with ultrasound lithotripsy and flexible ureteroscope in the treatment of staghorn calculi. Methods According to their therapy method, 65 cases of patients with staghorn calculi were divided into two groups: simple ultrasound group with 31 cases were treated with the combination with ultrasound lithotripsy and flexible ureteroscope. Stone-free rate at one-stage, operation duration, amount of bleeding, postoperative hospital stay and hospitalization expenses were observed and compared in both groups. Results Compared with simple ultrasound group, stone-free rate at one-stage in combined group was higher (P<0.05), and postoperative hospital stay was shorter(P<0.05), and hospitalization expenses was lesser (P<0.05), but the operation duration was longer (P<0.05). The difference in amount of bleeding was not statistically significant between the two groups (P>0.05). Conclusion Single channel PCNL in combination with ultrasound lithotripsy and flexible ureteroscope ,with the advantages of high stone-free rate at one-stage and shorter postoperative hospital stay and lower hospitalization expenses, is an ideal method for the treatment of staghorn calculi.

staghorn calculi; percutaneous nephrolithotomy; ultrasound lithotripsy; flexible ureteroscope

刘士贵，男，副主任医师，主要从事泌尿外科临床工作。

广西卫生厅自筹经费科研项目(Z2011069)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.006

R692.4

A

1008-8849(2014)34-3782-03

2014-04-20