围手术期体位性周围神经损伤的诊治与预防

何纯青++唐佩福

外科手术术中或术后，由于体位因素导致周围神经损伤，早在十八世纪末就有文献记载，此后有大量文献报道[1]。手术体位是成功实施外科手术的重要前提，随着手术技术的不断发展，联合手术、复杂手术越来越多，对于体位的要求越来越高，手术时间越来越长，因而体位引起神经损伤的风险也越来越大[2-4]。本文对手术相关周围神经体位性损伤进行综述，以进一步增加认识，提高临床预防意识。

发病危险因素

一般临床状态、伴发疾病等对于本病的发生有一定的影响。有研究指出[5-6]，麻醉方式的选择、手术时间的长短与本病发生无确切关联，体型瘦弱、糖尿病、周围血管疾病是发病的高危因素[7]。在一组42例开胸心脏停搏手术的病人[8]，术后有轻度尺神经损伤的11例病人，术前都有亚临床的尺神经传导速度降低表现。而术前检查完全正常的病人，其术后的检查并无异常。这一研究提示，亚临床的周围神经受损状态，是发生本病的非常重要的危险因素之一。

遗传性周围神经病患者，发生体位性周围神经损伤的风险更高[9]，很多病人在睡觉醒来或手术结束后发生肢体麻木的症状。一些外科手术中，直接经由体表制造人工低体温，不但有直接损伤周围神经的风险，也是体位性周围神经损伤的危险因素之一。另外，低血压、营养不良、神经走行解剖变异、颈肋等也被报道为本病的危险因素[10]。

病理生理学

围手术期的体位性周围神经损伤，其损伤机制有牵拉、缺血、及压迫这三个因素，它们不但各自存在，而且互相影响、互为因果。例如，周围神经被牵拉可以导致缺血，缺血引起的肿胀可以加重压迫。麻醉状态下，如果摆放患者的体位不当，神经受到的压力和牵拉大大超过正常情况。当超过神经轴突所能耐受的生理限度，并经过一定的时间维度，即可导致周围神经损伤。

周围神经的轻度牵拉，可引起神经内部的区域性缺血，并无结构性改变发生。麻醉的状态下保护机制消失后，牵拉可以从强度和持续时间两个维度上积累，既直接形成微结构损伤，又有神经内微小动静脉或毛细血管损伤，导致微血肿进而发展为局灶性坏死。神经在骨突、管道或筋膜入口、外部的约束带、止血带、手术床沿等都可以是压迫因素。神经受到牵拉之后横截面积减小，内部张力升高，增加了压迫的损伤效果。另外，牵拉及压迫使得神经内小静脉压力上升并形成束膜内水肿[11]，从而影响轴突内部的轴浆运输。

如果牵拉压迫因素持续，进一步损伤表现为雪旺氏细胞损伤、脱髓鞘[12]，临床上表现为神经传导速度降低或传导阻滞。肌电图检查表现为复合电位强度下降，提示部分轴突功能丢失。由于需要一个重新髓鞘化的过程，其恢复需要数周时间。更为严重的损伤则会导致轴突断裂、华勒氏变性，表现为传导电位完全消失。在受伤后几天之内，远端神经传导功能可以保留，但随着华勒氏变性进展，其传导功能将逐渐丧失，其所支配肌肉出现失神经变化。

诊断与治疗

体位性周围神经损伤的诊治关键在于医护人员对于本病的认识和警觉。术后由于麻醉效应、镇痛泵、镇痛药物的应用，周围神经损伤的症状通常会受到掩盖。一旦发现可疑症状，就应首先查找是否存在发病危险因素，准确记录症状的发生发展变化，分析可能的受伤机制。动态地仔细的感觉运动查体基本可以诊断周围神经损伤，肌电图检查和神经传导速度检查则具有确诊和鉴别诊断的意义。

对本病的处理通常以对症治疗为主。针对运动功能损害予以物理治疗，避免发生僵硬。针对肌力损害要鼓励患者主动活动受损神经支配的肌肉。根据受损神经的功能情况，应用支具保护并改善功能障碍。定期进行查体以及肌电图检查，动态观察神经恢复，并适当的应用神经营养药物。如神经没有恢复或恢复有明显的停滞，状构成手术指征的，应该进行手术探查松解，根据术中情况进行相应处理。例如神经松解术、神经膜瘤摘除术、神经吻合术、神经管接术、自体或异体神经移植术，或神经转位术等治疗措施。

预防

围手术期体位性周围神经损伤发生率低，且是属于完全可以预防的医源性损伤，但是这样的不幸事件却屡有发生。因此，参与手术的所有医护人员均应对这种损伤有清醒的认识和敏锐的警觉，在每一步的操作中主动去预防。由于外科技术的发展，可能会导致肢体在一个不寻常的位置持续几个小时，容易造成周围神经损伤。因此作者建议尽量将肢体摆放在比较放松的位置，并放置足够的衬垫。预防围手术期体位性周围神经损伤的工作要点包括：⑴鉴别对本病高危的人群，进行针对性的病史询问和体格检查，增强对亚临床状态的周围神经损伤及周围神经病的认识。⑵术前演练手术体位，检查患者对于这种体位的耐受性。⑶对于以下三类患者应特别注意准备应对措施：①体位性周围神经损伤高危病例。②特殊手术体位并且时间较长的病例。③术中变换体位或者大幅度活动肢体的病例。⑷如果术后不幸发生了周围神经损伤，应该积极排查病因，确诊后应积极治疗。

参考文献

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