原发性肝癌的CT诊断与鉴别探讨

李文海

【摘要】本人根据本地区的发病特点及饮食习惯造成的肝胆疾病多发情况，跟踪追查了25例经手术、穿刺及跟踪观察证实为肝癌的病人，就CT的影像学诊断作一下总结，与各位同仁共同学习。

【关键词】原发性肝癌；CT影像诊断；鉴别诊断

资料与方法

本人在内蒙古，这里的人民常年以肉食为生，酒精更加必不可少，因此脂肪肝、胆囊炎明显高发。但就此次25例原发性肝癌的统计，各型肝癌的比例并无明显不同。早期症状并无特殊性，乏力、纳差、消瘦、上腹部不适，可伴有黄疸，有1例首发症状为双下肢浮肿，为下腔静脉癌栓所致。以往有肝炎病史者4例。

方法：25例患者中，男性19例、女性6例，年龄为29～63岁，平均年龄54岁。均以飞利浦16排螺旋CT行三期增强扫描，电压120、mA40、扫描时间8S。扫描前，口服2%的泛影葡胺800ml充盈胃肠道，平扫后，注射造影剂优维显100ml，速度为3ml/s，25秒后开始行动脉期扫描，70秒开始门静脉期扫描，5分钟时回扫。扫描时让患者屏气。

结果

巨块型7例、结节型10例、弥漫型5例、小癌型3例。其中静脉浸润12例，表现为向门静脉、肝静脉、下腔静脉浸润，形成癌栓。胆管内肿瘤浸润4例，形成胆管内瘤栓，同时多合并门静脉、肝静脉内瘤栓。肝内转移3例，转移癌的增强特点与原发灶相同，多见于晚期，密度不均，呈结节状，伴有肝裂增宽，肝体积缩小，同时伴有脾大及腹腔积液。肝外浸润及转移2例，主要表现为肝门淋巴结肿大。

讨论

肝内占位平扫图上无特征性，一般不能定性诊断，但平扫有些征象可提示肝癌，如巨块周围卫星灶、病灶周围“晕圈征”。快进快出的增强特性为肝癌的普遍特征，有些肝癌内部可见坏死液化，而液化区不增强，结节中结节为原发肝癌的特征。难发现的肝癌为小肝癌、部分弥漫型肝癌。部分小肝癌在门静脉期为等密度或接近于肝实质密度，所以特别注意肝动脉期。不至于遗漏，且减少定性诊断的困难。必要时可减薄重建，仔细观察。有些脂肪肝病灶门静脉期呈高密度，诊断时可同层动态扫描，观察强化过程，有助于鉴别。回扫对鉴别诊断有很大的帮助。同时注意间接征象，如静脉癌栓、动静脉瘘、胆管内肿瘤浸润、肝门淋巴结肿大等。肝内占位灶合并肝硬化，临床检查AFP持续阳性，在无禁忌症的病例增强扫描必不可少。

鉴别：①局灶性结节性增生：强化均匀、持续强化，而延迟扫描呈相对低密度，此时中心疤痕区域可强化，呈相对高密度。根据其AFP阴性无肝硬化病史、年龄较轻等，有助于进一步确诊。②腺瘤：血供丰富，肝动脉期扫描时病灶均匀强化呈高密度，门静脉期病灶为等或低密度边界不清，延迟扫描呈低密度，腺瘤几乎都有包膜，包膜的显示有助于诊断。本病发生于生育期妇女，与长期口服避孕药有关。结合临床不难诊断。③血管瘤：一般病史较长，增强特点为“早进晚出”或“晚进晚出”而原发性肝癌为“早进早出”少数的纤维化血管瘤动脉期强化不明显，与其他少血管肿瘤的鉴别困难，MRI有一定的帮助。④胆管细胞癌：动脉期仅有轻度强化，从边缘或中心区域开始，强化程度低，门静脉期及延时期病灶持续强化，似有缩小趋势，但和血管瘤不同的是病灶始终无充填。另外病灶中心可见到坏死区，多数病例伴肝内胆管扩张，AFP阴性。⑤肝硬化结节：平扫时呈多发的略高密度结节，乏血供，动脉期无强化，而门静脉期肝脏密度趋于一致，但有较多的肝硬化病例，在门静脉期表现为弥漫分布低密度结节，与弥漫型肝癌难鉴别。弥漫型肝癌均有门静脉癌栓。⑥肝脓肿：结合病史及临床表现不难鉴别。若发现气液平可明确诊断。