地佐辛联合氟比洛酚酯预防瑞芬太尼痛觉超敏效果观察

陆良愿++边磊++杨占民

【摘要】目的：观察地佐辛联合氟比洛芬酯多模式复合镇痛对于预防超短效阿片类药物瑞芬太尼所引起的痛觉超敏的效果。方法：筛选我院择期腹腔镜保胆取石术患者45例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～58岁，无明显重要脏器功能障碍。随机分成三组，D代表地佐辛组，F代表氟比洛芬酯组，D+F代表联合用药组，在术毕时给予相应剂量药物，观察3组患者在拔管10min、1h、2h、4h疼痛评分，同时记录三组患者苏醒期镇静评分、疼痛、恶心呕吐及拔管时间等指标。结果：三组患者一般资料、拔管时间、术中丙泊酚及瑞芬太尼平均靶浓度之间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后D+F组患者在4h内不同时段疼痛评分及躁动发生率明显优于D组及F组（P<0.05）；D组在术后2h内疼痛评分优于F组（P<0.05），但在4h两组评分无明显差别（P>0.05）。D及D+F组恶心呕吐发生率较高，与F组相比有统计学差异（P<0.05）。结论：地佐辛联合氟比洛芬酯可以有效的预防瑞芬太尼所引起的痛觉过敏反应。

【关键词】瑞芬太尼；痛觉过敏；地佐辛；氟比洛芬酯

Research the effects of using dezocine combined with flurbiprofen axetil to prevent the hyperalgesia caused by using remifentanil

[Abstract]Objective：To study the effects of dezocine combined with flurbiprofen axetil multimodal analgesia preventing hyperalgesia caused by using ultra short acting opioid.Methors：Petions of preserving cholelithotomy was administered.Fourty-five patients （Aged between 35 and 45；ASA Ⅰ～Ⅱ）that didn t have obvious important viscera dysfunction，were randomly divided into three groups（D is defined dezocine group；F is defined flurbiprofen group，D+F is defined the combination group），and were given intravenous injection respectively fifteen minutes before the operation.Patients in group D received 0.06mg/kg dezocine，group F 1mg/kg flurbiprofen axetil，and patiens in group D+F recieved 0.06 mg/kg dezocine and flurbiprofen axetil 1mg/kg.Then dynamic observation of three groups was conducted in terms of general anesthesia to stir，pain，nausea or vomiting，and the time from completing surgery to pulling out the tube.Results：The pain score of group D+F patients in different time of postoperative 4h significantly lower than in group D and group F（P<0.05）；Pain score in 2hour after operation of group D was lower than that in group F（P<0.05），but after 4 hours of scores between the two groups had no statistically significant （P>0.05）；The incidence of nausea or vomiting in group D and D+F were more than in group F，which had statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Using dezocine combined with flurbiprofen axetil before operation can effectively prevent the hyperalgesia caused by using remifentanil.

[Keywords]Remifentanil；Hyperalgesia；Flurbiprofen axetil；Dezocine

围手术期的阿片类药物诱导的痛觉过敏（OIH）的定义是“手术和麻醉中使用阿片类药物所引起疼痛刺激的增加”[1]。其主要原因是在应用大剂量瑞芬太尼复合麻醉时，手术患者在给术毕停用此类超短效阿片受体激动剂以后出现的痛觉敏感症状。引起OIH的机制目前主要认为是由细胞内受体耦合功能的下调，脊髓强啡肽功能上调，以及激活N-甲基-D-天冬氨酸受体有关。现阶段对超敏的防治方法主要为中长效阿片药物的应用，临床研究发现布托啡诺、喷他佐辛、氯胺酮等镇痛药物可以有效预防其痛觉过敏现象[2]。但术毕应用此类药物同样存在镇痛效果不满意或延长术后拔管时间的可能，本研究通过联合应用两种不同作用机理的镇痛药物，观察其临床应用效果。

资料与方法

本研究入选2012年10月-2014年4月期间45例择期腹腔镜胆道镜联合保胆取石手术患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～58岁，体重45～85kg。术前无心、肺、肝、肾疾病，无精神疾患及阿片类药物应用史。

方法：所有患者随机分为地佐辛组（D）、氟比洛酚酯组（F）及联合用药组（D+F），每组患者各15例。入室后开放静脉输液通路，心电监护，静脉给予长托宁0.01mg/kg，咪唑安定0.03mg/kg，记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏氧度（SP02）。待心律血压平稳后行静脉诱导，给予依托咪酯0.15mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，顺苯阿曲库铵0.2mg/kg，常规诱导气管插管，术中给予1.5%七氟醚、2～4mg/（kg·h）异丙酚、0.15～0.3μg/（kg·min）瑞芬太尼维持麻醉，常规监测BIS维持40～60，呼气末二氧化碳分压为35～45mmHg。手术结束前15min停止吸入七氟醚，术毕前10分钟停止输注异丙酚，瑞芬太尼维持至术毕。三组给药方式如下：D组术毕前15分钟给予地佐辛0.06mg/kg，F组术毕前15分钟给予氟比洛酚酯1mg/kg，D+F组于上述时间点给予同样剂量药物。术毕常规肌松拮抗，严格把握拔管指征。

观察：①监测并记录拔管时间（术毕至拔除气管导管的时间）。②记录拔管后10min、1h、2h、4h的Ramsay镇静评分（Ramsay sedation score，RSS）和疼痛视觉模拟评分visual analogue scale，VAS）。RSS的评分标准：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为睡眠态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分镇静满意，5～6分为镇静过度。VAS的评分标准：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分为重度疼痛。③观察术后呼吸抑制（Sp02<90），恶心、呕吐的发生情况。

结果

患者一般情况及术中静脉药物泵入量差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

不良反应比较D组及D+F组拔管期间躁动和呛咳的发生率明显低于F组（P<0.05），D及D+F组之间比较，联合用药组躁动发生率更低，有统计学差异（P<0.05）；术后嗜睡恶心呕吐的发生率D组及D+F组发生率较高，与F组相比具有统计学差异（P<0.05），三组病例未有发生呼吸抑制病例。见表4。

表4 三组患者拔管期间及术后镇痛不良反应（例）

讨论

瑞芬太尼作为一种药效强、起效迅速、代谢快及作用时间短的阿片类μ受体激动剂，其功能显著，应用广泛。由于目前，阿片类药物仍然是一种急性疼痛管理最强大的止痛药，同样也是围术期主要的镇痛药物之一，而OIH所引起的临床症状同样不能忽视。临床上大剂量输注瑞芬太尼后，术后疼痛发生早而强，及时有效的抑制OIH的发生对于减少患者围术期风险尤为重要。

地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，是k受体激动剂，也是u受体拮抗剂。其成瘾小，起效迅速，能缓解术后疼痛，其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当。James等实验表明非阿片镇痛药与芬太尼相比也能减轻术后疼痛，且不增加镇静作用。其优点更多体现于超前镇痛，对致痛物质的产生、痛觉传导、中枢敏感性、疼痛调控网络、各受体的敏感性都有重要影响。而氟比洛芬酯注射液是一种非甾体类靶向镇痛药，通过在脊髓和外周抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素的合成，降低手术创伤引起的痛觉过敏状态。有研究表明其在抑制瑞芬太尼引起的超敏反应上有一定作用[3-5]。而多模式联合镇痛则利用不同作用机理的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施，以达到更好的镇痛效果，减少不良反应的发生。阿片类药物与非甾体类抗炎镇痛药的多模式联合镇痛的可行性已得到证实[6-11]。

本研究选择的是腹腔镜胆道镜联合保胆取石患者，手术时间较传统意义上腹腔镜胆囊切除术略长，术后疼痛感明显，VAS>4分，当OIH发生时疼痛更加明显。实验发现联合组患者在应用小剂量地佐辛及氟比洛芬酯后，与其他两组患者对比，联合用药组患者术后疼痛明显减轻，而并不延长拔管时间，并且可以有效的减少患者麻醉苏醒期躁动发生率。其原因分析为，一方面由于在瑞芬太尼停药前给予镇痛干预，可以有效防止由于术中应用大剂量瑞芬太尼而引起的术后疼痛超敏现象，另一方面多模式联合镇痛对于减轻术后创伤部位疼痛同样具有良好作用[12-15]。但研究中我们发现由于使用地佐辛后，虽然未发现有患者出现较重的胃肠道反应，但恶心的发生率仍较高，由其副而引发的可能危险同样不容忽视，应采取更加积极的方式预防术后恶心呕吐，减少患者不良反应的发生。由于本实验样本量较少，其有意义的结果目的是给临床工作中防治由于瑞芬太尼引起的痛觉过敏提供一种用药的思路，并不能代表大样本的结果，其可靠性仍需要进一步深入研究。

参考文献

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