血管内介入和手术夹闭治疗颅内动脉瘤患者预后及相关因素比较

付锋，杨杰，王娜

论著·临床

血管内介入和手术夹闭治疗颅内动脉瘤患者预后及相关因素比较

付锋，杨杰，王娜

目的比较血管内介入和手术夹闭治疗颅内动脉瘤患者的预后及相关影响因素。方法回顾性分析颅内动脉瘤患者96例临床资料，根据手术方法不同将其分为2组，观察组52例进行血管内介入的治疗，对照组44例进行手术夹闭治疗，分析对比2组血管完全闭塞率、ADL评分、NIHSS评分、预后良好率、术中和术后并发症及住院时间。结果与对照组比较，观察组ADL评分、预后良好率增高(t=6.204，χ2=4.453，P均<0.05)，NIHSS评分、血管完全闭塞率均降低(t=6.297，χ2=17.480，P均<0.05)，且术中出血和术后意识障碍、肢体活动障碍、脑积水、动脉瘤再出血等并发症发生率及住院时间均降低/减少(P<0.05)。结论血管内介入治疗颅内动脉瘤患者临床疗效、预后效果良好，发生并发症几率低，安全性高，值得临床进一步推广。

颅内动脉瘤；血管内介入；手术夹闭

颅内动脉瘤是指颅内动脉管壁的异常膨出，血流动力学的冲击作用是动脉瘤发生的一个共同因素，此病是以增生和退行性改变为主要特点的后天获得性疾病[1]，其遗传因素在颅内动脉瘤发病中有一定的的作用，主要包括多个基因与环境因素之间的相互作用。随着医学事业的发展，对颅内动脉瘤的干预方式变得多样化，其成功率也在不断地提高[2]。外科手术治疗和血管内介入治疗往往是处理颅内动脉瘤的基本方式，血管内介入治疗颅内动脉瘤患者临床效果、预后效果良好，发生并发症几率低，安全性高的特点[3]。鉴于此，现对血管内介入和手术夹闭治疗颅内动脉瘤结果进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年4月—2014年1月我院诊治的颅内动脉瘤患者96例为研究对象，经DSA证实为颅内动脉瘤25例，其中包括行头部CTA 检查示阴性或不能肯定的为15例；行头部CTA 证实为颅内动脉瘤71例。纳入标准：患者被确诊为颅内前循环破裂；多发动脉瘤已经失去手术切除机会；有严重的脏器功能障碍；拒绝手术患者。排除标准：动脉瘤未破裂；有严重全身系统疾病；凝血功能紊乱者。96例患者男56例，女40例；年龄21～78(48.8±2.5)岁；其中合并高血压病35 例(36.46%)，动眼神经瘫23 例(23.96%)，2 型糖尿病24例(25.00%)，脑积水4 例(4.17%)，脑血管畸形3 例(3.13%)，烟雾病2例(2.08%)，多囊肝、肾2 例(2.08%)，妊娠2 例(2.08%)，腹主动脉闭塞1 例(1.04%)。96例随机分为2组，观察组52例：男30例，女22例；年龄22.1～77.5(48.2±1.3)岁。对照组44例：男26例，女18例；年龄26.1～78.5(52.3±2.9)岁。2组在性别，年龄等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选患者均知情同意。

1.2 治疗方法 观察组采用血管内介入治疗，根据脑血管造影明确颅内动脉发育情况和代偿情况， 充分术前评估， 确定瘤体所在位置、大小、瘤颈情况， 确定动脉瘤和载瘤动脉的关系。根据术前评估选择一种栓塞方式，即弹簧圈栓塞或者Onyx胶栓塞，患者均行气管插管全麻治疗。全身肝素化2 h，术中予肝素钠1.25 g/h。对于血管内栓塞治疗的患者，先将导管(Cordis公司生产)放入同侧的股动脉(不同位置动脉瘤选择不同的入管动脉)，根据血管造影的三维重建选择最佳的操作角度。路径图指导下，将已塑形微导管前端置入动脉瘤内中、外1/3处,根据动脉瘤的大小和形状，选择不同型号、大小的弹簧圈进行填塞，每填塞一个弹簧围均松弛导管导丝， 检查弹簧圈是否稳定解脱，填完一个弹簧圈后均造影确认载瘤动脉是否通畅及填塞是否致密，争取最大限度填塞，直到栓塞致密。对照组患者根据动脉瘤所在位置进行手术入路的选择，剪开硬脑膜，在显微镜观察下对颅内动脉瘤进行夹闭。

1.3 观察指标 观察2组ADL、NIHSS评分变化，住院时间、血管完全闭塞率以及预后良好率；同时比较2组术中出血、术后意识障碍、活动障碍、胸积水、动脉瘤再出血等并发症。

1.4 ALD、NIHSS评分标准[4]ADL评分：正常总分100分。>60分者为良，生活基本可以自理；60～40分者为中度功能障碍的患者，生活需要一定的帮助；<40～20分者为重度功能障碍，生活依赖性相对明显；<20分者为完全残疾，生活完全依赖。其中Barthel指数>40分者康复治疗效益最大。NIHSS评分按照美国国立卫生院神经功能缺损评分来评定。

2 结 果

2.1 ADL评分、NIHSS评分和住院时间比较 与对照组比较，观察组ADL评分增高，NIHSS评分减低住院时间缩短(均P<0.05)。见表1。

表1 2组患者ADL评分、NIHSS评分和住院时间对比

2.2 血管完全闭塞率以及预后良好率比较 观察组血管完全闭塞率67.31%(35/52)低于对照组100.00%(44/44)，预后良好率73.08%(38/52)高于对照组的52.27%(23/44)(χ2=17.480、4.453，P=0.025、0.035)。

2.3 并发症比较 观察组术中出血和术后意识障碍、术后肢体活动障碍、术后脑积水、术后动脉瘤再出血等并发症发生率均较对照组显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 2组术中和术后并发症比较 [例(%)]

3 讨 论

颅内动脉瘤的病因以及发病机制在临床上存在一定的争议，一些学者认为获得性内弹力层的破坏是囊性血颅内动脉瘤形成的不可缺少的因素，所以此病既可以被认为是后天获得性的，也可以被认为是由血管壁先天缺陷所形成的，大部分学者认为血流动力学改变是主要的原因，此病往往伴有动脉粥样硬化[5，6]。高血压不是主要的致病因素，但在一定程度上可以促使脉瘤的形成以及发展。意大利学者研制出电解脱怕金弹簧圈系统的问世开创了血管内技术治疗颅内动脉瘤的新纪元。随着治疗水平的逐步提高以及微弹簧圈等介入材料的完善，血管内介入治疗烦内动脉瘤越来越广泛应用于临床[7～9]。临床上2种术式在治疗颅内动脉瘤对患者利弊是不同的，所以在充分掌握患者的资料的基础上，进行比较评估可行性是必不可少的。同时2种方法相辅相成，缺一不可。另外，外科治疗作为一种传统、成熟、经济的方法，在某些病例中是血管内介入治疗不能够替代的[10，11]。栓塞材料和介入技术的发展正在使血管内介入治疗不断地扩展其适应证，且其特色也在逐渐体现，显示出血管内介入治疗地良好地发展前景。

本文通过对比血管内介入的治疗和进行手术夹闭治疗颅内动脉瘤2种方案，结果发现，观察组ADL评分高于对照组，观察组的NIHSS评分和住院时间均显著低于对照组，与陆海等[12]报道一致。提示血管内介入治疗创伤比较小,恢复较快，而手术夹闭组创伤相对较大，恢复相对较慢。脑血管痉挛和再出血是影响动脉瘤破裂患者预后的重要因素，蛛网膜下腔出血后的4～14 d是脑血管痉挛的高峰期，随着出血凝块的溶解再次出血危险性的增加，大多数医师支持及早进行手术治疗。血管内介入治疗颅内动脉瘤的病程较短，显示了血管内介入治疗微侵袭以及创伤小的特点。观察组血管完全闭塞率低于对照组，预后良好率显著高于对照组，与卢旺盛等[13]报道一致。表明手术夹闭治疗颅内动脉瘤完全闭塞率较高，预后效果好，不容易复发，而血管内介入治疗容易复发。随着治疗经验的逐渐丰富以及微弹簧圈等介入材料的不断完善，血管内介入治疗烦内动脉瘤越来越广泛。相对于手术夹闭而言,血管内介入治疗无需开颅手术，避免了开颅手术本身对患者造成的损伤,创伤较小术后恢复相对较快。观察组术中出血和术后意识障碍、术后肢体活动障碍、术后脑积水、术后动脉瘤再出血等并发症发生率均较对照组显著降低，与吕楠等[14]报道一致。表明观察组疗效好，一定程度上可以提高患者的生存率，治疗效果明显好于手术夹闭治疗，治疗颅内动脉瘤效果明确可靠，可见血管内介入治疗在处理破裂的颅内动脉瘤的优越性。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验于2005年公布其研究结果表明，血管内治疗与外科夹闭相比在处理颅内破裂动脉瘤的问题上能明显将病死率及生存依赖率的相对危险降低23.9%。无论手术夹闭还是血管内介入治疗均存在术中动脉瘤破裂出血的并发症，再出血不但使脑血管疫挛的发生率增加，而且使脑积水的发生率也明显提高。一些患者发生脑积水的并发症，研究表明脑室积血与慢性脑积水的发生有一定的联系，可能脑室积血影响了脑脊液循环系统原有的动力学平衡，因而引发蛛网膜下腔的慢性纤维化。

综上所述，血管内介入治疗颅内动脉瘤患者临床效果好，预后效果良好，发生并发症几率低，术后1 年不良预后发生率明显低于手术夹闭治疗，但手术夹闭术后颅内动脉瘤闭塞度高于血管内介入治疗，血管内介入治疗颅内动脉瘤安全性高值得临床进一步推广。

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6 黄清海,杨鹏飞.颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)[J].中国脑血管病杂志,2013,11(11):606-616.

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Effectofendovascularinterventionaltherapyandsurgicalclippingtreatmentontheprognosisofpatientswithintracranialaneurysmsandtherelatedinfluencingfactorsanalysis

FUFeng,YANGJie,WANGNa.

SecondDepartmentofNeurology,ShanxiNuclearIndustry215Hospital,ShanxiProvince,Xianyang712000,China

ObjectiveTo compare the prognosis and related factors between intravascular interventional and operation clip closed treatment for intracranial aneurysm.MethodsThe retrospective analysis of the clinical data of 96 cases of patients with intracranial aneurysm was performed. According to the different method of operation, they were divided into 2 groups, 52 cases in observation group were treated with endovascular intervention, the control group of 44 cases

surgical clipping operation, vascular occlusion rate, ADL score, NIHSS score, and prognostic and good rate, intraoperative and postoperative complications and hospitalization time were compared between the two groups.ResultsCompared with control group, the observation group’s ADL score, prognostic and good rate were increased (t=6.204,χ2=4.453,P<0.05), NIHSS score, vascular occlusion rate were decreased (t=6.297，χ2=17.480，P<0.05), bleeding and postoperative disturbance of consciousness, limb movement disorder, postoperative hydrocephalus, postoperative aneurysm re-bleeding complication rate and hospitalization time were decreased/reduce(P<0.05).ConclusionThe clinical effect and prognosis of endovascular treatment of intracranial aneurysms are good with low complications and high security,is worthy of further promotion.

Intracranial aneurysms; Endovascular intervention;Surgical clipping

712000 咸阳，陕西核工业215医院神经内2科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.009

2014-06-16)