新斯的明拮抗顺式阿曲库铵全麻术后残余肌松的研究

邸海鹏，何宝通，于昕琼

(北京航空总医院,北京 100012)

新斯的明拮抗顺式阿曲库铵全麻术后残余肌松的研究

邸海鹏，何宝通，于昕琼

(北京航空总医院,北京 100012)

目的 探讨新斯的明对顺式阿曲库铵术后残余肌松的拮抗作用，同时观察其临床安全性。方法 选择接受妇科腹腔镜手术的患者118例， 将患者随机分为研究组和对照组，每组59例。给予气管插管全身麻醉后，行机械通气，术毕停止静脉和吸入麻醉药，研究组患者给予新斯的明0.02 mg/kg以及阿托品0.01 mg/kg，对照组患者应用相同剂量的生理盐水，评估2组患者围麻醉期情况。结果 2组患者术中生命体征均平稳，术中HR、Sp(O2)以及平均动脉压(MAP)比较差异无统计学意义(P均>0.05)；研究组TOF恢复时间明显快于对照组；研究组患者拔管等待时间、意识恢复时间以及定向力恢复时间明显短于对照组；2组并发症发生率相比差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 应用新斯的明拮抗顺式阿曲库铵术后残余肌松可以缩短患者肌松恢复时间，降低发生残余肌松的风险，提高临床麻醉安全性。

顺式阿曲库铵；肌肉松弛剂；全身麻醉；气管插管；残余肌松

随着外科学以及微创医学的不断发展和进步，患者对手术舒适性、安全性要求的提高，全身麻醉在手术中的比例也不断提高，有的医院甚至达到90%以上。肌肉松弛药物是全身麻醉药物中的重要组成部分，可以为术者提供较清晰的术野，保证术中患者不发生体动，减少手术中并发症的发生。肌松药主要分为两类：去极化肌松药以及非去极化肌松药，去极化肌松药临床代表药物为琥珀胆碱，非去极化肌松药以筒箭毒碱为代表，包括目前临床常用的维库溴胺、泮库溴铵、阿曲库铵等[1]。顺式阿曲库铵是一种较新的中时效非去极化肌松药，是阿曲库铵的同分异构体中的一种，主要是通过在生理pH值及体温下发生的霍夫曼清除而降解，不依赖于肝肾代谢，临床具有无蓄积、恢复快、作用强等特点，尤其是组胺释放低，对心血管功能影响小的特点使其在临床得到广泛应用[2]。肌肉松弛药物代谢不完全往往导致患者拔管后发生呼吸功能不全，而且术后肌肉松弛药物残留可以阻止喉部肌肉功能恢复，引起患者术后误吸发生率上升、吞咽困难、上呼吸道梗阻，如果抑制患者的呼吸会导致低氧血症的发生。其可以增加患者术后并发症、病死率，延长患者院内治疗时间。我院2011年2月—2013年8月使用新斯的明术后拮抗顺式阿曲库铵残余肌松作用，观察其临床效果和安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择妇科腹腔镜手术实施全身麻醉的女性患者118例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄28～61岁，平均37.9岁，病程1～3 a，患者所患疾病为：子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢畸胎瘤、盆腔子宫内膜异位症、宫外孕、不孕症等，手术时间30～80 min，平均50.6 min，本研究得到本院伦理委员会批准。排除标准：①具有神经、精神功能障碍者；②具有严重肝肾功能以及凝血障碍患者；③过敏体质，对多种药物食物过敏或对实验药物过敏者；④存在麻醉和手术禁忌患者；⑤近期使用干扰神经肌肉兴奋传导的药物如氨基甙类抗生素、苯妥英钠等；⑥具有电解质和酸碱平衡紊乱、引起体温升高或降低疾病者；⑦以往有神经肌肉系统疾病及小关节炎病史者；⑧入院时行急诊手术者；⑨患者或其家属不同意加入实验观察，拒绝签署知情同意书者。将患者按照随机数字表原则分成随机分为研究组以及对照组，每组59例。2组患者在平均年龄、平均身高、平均体质量、平均麻醉时间、术中出血情况等资料相比差异无统计学意义(P均>0.05)，结果见表1。

表1 2组一般情况比较±s)

1.2 麻醉方法 患者术前禁食禁饮6～8 h，无术前用药，麻醉医生术前进行查看患者，选择和排除患者，了解患者的既往病史和现病史，特别是麻醉手术史，向患者和家属解释交代病情，签署知情同意书。入手术室后建立前臂静脉通路，应用多功能监护仪监护患者Sp(O2)、HR、BP(包括收缩压、舒张压、平均动脉压)以及呼气末CO2浓度，静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，异丙酚1.5 mg/kg，待患者意识消失后，面罩加压辅助呼吸，给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，给予气管插管，行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼气频率12～14次/min，术中吸入异氟烷和泵注异丙酚维持麻醉，所有患者均为诱导时给予单次肌肉松弛药物，术中无追加。采用 TOF-Watch肌松监测仪监测肌肉松弛程度和恢复程度，将温度传感器放置在手掌大鱼际处，监测仪传感器固定于大拇指，表面电极置于左前臂尺侧靠近同侧腕部处，连接好上述物品后，应用无菌手术单固定研究侧上肢和手腕，防止术中和术后患者躁动引起误差，采用4个成串刺激(TOF)作为研究方法，同时对患者进行鼻咽部体温检测，如果发生低体温，根据患者情况输入加温液体、暖风机、保温毯进行治疗。术毕停用所有麻醉药物，对照组应用3 mL生理盐水静脉注射，研究组患者给予阿托品0.01 mg/kg+新斯的明0.02 mg/kg静脉注射，待患者具有拔除气管导管指征(根据两名中高级麻醉医生判断拔管)时，吸痰后拔除气管导管，拔管后观察患者有无及时并发症。

1.3 观察指标 观察比较2组患者术中生命体征、肌肉松弛恢复状态(根据TOF值评定，由4个成串刺激最后1个肌颤搐和第1个肌颤搐数值相比较得出，即TOF=T4/T1)；比较意识恢复时间、定向力恢复时间、拔管时间及术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 所有数据录入SPSS 17.0软件进行统计和分析，组间比较应用2检验，计量资料采用t检验，结果采用±s)表示，根据P<0.05视为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者术中生命体征比较 2组患者术中生命体征均平稳，术中HR、Sp(O2)以及平均动脉压(MAP)比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.2 2组患者当TOF值变化情况比较 本研究当TOF值为0.7，0.9，1.0时分别静脉注射新斯的明以及阿托品(对照组为生理盐水)，结果显示研究组TOF恢复时间明显短于对照组，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者术中生命体征比较

表3 2组患者TOF值恢复情况比较±s)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组患者拔管等待时间、意识恢复时间、定向力恢复时间比较 研究组患者拔管等待时间、意识恢复时间、定向力恢复时间均小于对照组，2组比较差异具有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组拔管等待时间意识恢复时间、定向力恢复时间比较

注：①与对照组比较,P<0.05。

2.4 2组患者不良反应发生情况比较 研究组患者出现术后恶心2例，呕吐2例，心动过缓3例，出汗1例，肌肉震颤1例，并发症发生率为15%，对照组患者发生术后恶心3例，呕吐3例，心动过缓2例，并发症发生率为14%，2组并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

现代科学技术的发展、人们对自我健康的需求增加以及医疗器械的不断发展进步，使腔镜手术在临床得到了广泛应用。对于外科手术而言，患者失去疼痛感是最主要的麻醉目的，但是如何保障患者肌肉松弛、配合手术治疗是一个重要的问题，神经肌肉阻滞剂的发明和使用又从另外一方面促进了手术的发展和进步，特别是在一些大手术和长时间手术中的临床应用[3]。由于腹腔镜手术的特殊性，麻醉方式往往采用气管插管全身麻醉，全身麻醉往往需要使用肌肉松弛剂[4]。

目前临床肌松药用量监测方法有：①直接测定法。临床根据患者的潮气量、胸廓起伏程度、每分通气量和吸气产生的最大负压，5 s抬头和抬腿试验等进行评估，以上这些评估方法多与患者的临床经验以及个体差异相关，而且评估准确度不高。②肌音描记法。主要是根据肌肉收缩会发生一定频率的声波，仪器通过对波形的描记转化成对肌肉收缩强度、幅度以及力量的判断，特异性和敏感性都较好，仪器设计新颖，使用方便，对各个部位肌肉产生的动作均可记录和分析，受干扰和假阳性发生率低，应用者操作简便，临床利用价值高。应用时注意避开大的血管，特别是大动脉的搏动声音仍然会产生一定的干扰[5]。③肌肉加速度描记法。工作原理是根据肌肉收缩会产生一定的动作电位和电压力变化，电压换能器可以将其转化成为电量变化，然后通过一系列的运算，根据电荷的大小与肌肉收缩的力量成正比的关系来计算出肌肉的动作电位变化[6]。④肌电描记法(EMG)。将动作电位整流积分、滤波、信号放大，输入计算机后进行信息整合处理，根据曲线下面积结合计算信号的振幅，转化为图像和表格，可以用于外周肌群监测，对中央肌群监测也具有较好的作用。⑤肌机械描记法。是根据肌肉运动产生的力量转化为运动单位实际收缩特性，被认为是神经肌肉监测的“金标准”[7]。但是由于其信号不稳定、操作复杂、设备体积较大、位移敏感干扰、人机建立困难等缺点限制了其在临床上的广泛应用[8]。目前临床主要的肌松监测方法是采用四个成串刺激(TOF)，电流强度50 mA，波宽0.2 ms，频率为2 Hz，刺激间隔15 s来计算肌肉松弛以及恢复的程度[9]。

非去极化肌松药具有对人体干扰小、术后肌肉疼痛程度轻、对各个重要器官影响轻、作用时间相对较长、可以反复追加等优点，已被广泛应用于临床麻醉的诱导及维持阶段。但是由于非去极化肌松药作用的药物，其残余作用延长患者在手术室及麻醉后监护室的时间，其主要原因是残余肌松作用(RNMB)。研究显示采用抬头5 s、抬腿5 s、睁眼、伸舌、抬举一侧上肢放到对侧肩上等临床征象均不能有效地发现轻度的 RNMB[10]，而且RNMB 还可引起视觉降低，TOFR值为0.6时，潮气量也仅为正常时的80%左右[11]，而TOFR 值为 0.6 左右时仍可发生严重呼吸系统、上呼吸道梗阻、术后缺氧等并发症[12]。TOFR 值平均达到0.8仍可引起上呼吸道阻塞、术后缺氧(Sp(O2)<90%)、通气量不足、吞咽功能不全等并发症。因此，加速度仪监测的 TOFR≥1.0才被认为是神经肌肉功能已完全恢复[13]。

新斯的明是临床最常用的非去极化肌松拮抗剂，可以抑制胆碱酯酶从而提高乙酰胆碱在神经肌肉接头处的总量，但是需要一定时间来恢复，而且容易达到封顶效应，术后给予新斯的明等拮抗药物，可加快肌松恢复时间，是减少 RNMB 发生的经典方法[14]。但是由于大剂量使用时可引起恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等,严重时可出现共济失调、惊厥、昏迷、语言不清、焦虑不安、恐惧甚至心脏停搏,以及心动过缓、肌肉震颤，严重时引起“胆碱能危象”[15]，本实验证明小剂量新斯的明0.02 mg/kg同样有效。

本研究结果发现：2组患者术中生命体征均平稳，术中HR、Sp(O2)以及MAP比较无统计学差异；研究组TOF恢复时间明显快于对照组；研究组患者拔管等待时间、意识恢复时间以及定向力恢复时间明显短于对照组；2组并发症发生率相比差异无统计学意义。

综上所述，以往临床不常规进行肌松药物拮抗时，即使临床患者达到拔管标准，但是此时患者体内肌松药物仍存在一定残余，而且可以增加围拔管期患者的不良反应和并发症，所以给予小剂量肌肉松弛药物拮抗剂同时，结合临床实际拔管要比单纯采用临床实验标准判断拔管更加安全。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.032

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2014-02-09