以慢性咳嗽为唯一症状的喉癌1例

易 芳 罗 炜 陈桥丽 顾莹莹 谢燕清 赖克方

·病例报告·

以慢性咳嗽为唯一症状的喉癌1例

One laryngeal carcinoma patient with chronic cough as the only symptom

易 芳 罗 炜 陈桥丽 顾莹莹 谢燕清 赖克方

慢性咳嗽； 肿瘤； 喉癌

病例资料

患者男，61岁。因慢性咳嗽1年余来我院门诊就诊。患者于1年前无明显诱因出现咳嗽，阵发性连声咳，白天夜间均咳，无明显季节性。伴咳大量白黏痰，入睡后明显，易引起咳嗽，严重影响睡眠，偶感咽痛。无反酸、烧心感；无胸闷、气喘；无鼻塞、鼻痒、流涕等。查体：咽无明显异常，听诊双肺呼吸音清，双肺均未闻及明显干湿啰音。外院胸部CT平扫未见明显异常；肺功能检查示正常；鼻窦CT示左侧鼻窦少许炎症、上颌窦囊肿、筛窦少许炎症；鼻咽镜示慢性咽炎改变；胃镜示慢性浅表性胃炎。外院予抗感染、平喘、祛痰、抗反流等治疗后，患者咳嗽、咳痰症状无明显缓解。我院门诊行肺通气功能、诱导痰细胞分类、痰培养、结核分支杆菌聚合酶链检测均无明显异常。24 h食道pH值监测提示胃食道反流，纤维支气管镜下见喉部新生物，黏膜粗糙、充血肿胀明显，声门变形，见图1；行病理活检，(声门)送检黏膜组织上皮广泛鳞状化生及不典型增生伴癌变，癌细胞向黏膜下浸润，有少量角化珠形成，核分裂多见，组织改变为中分化鳞状细胞癌，病理诊断为喉鳞癌，见图2。同时颈部CT显示声门上区右后可见一大小约2.5 cm×1.0 cm类椭圆结节影，边缘基本清晰，呈等密度，增强轻度强化，右侧声带稍显厚，喉腔稍变窄，喉软骨未见明确骨质破坏，颈部未见明确肿大淋巴结，骨质无破坏，拟声门上区癌，见图3。综合检查结果，患者被确诊声门上型喉癌，转耳鼻喉科行进一步治疗。后期随访，患者转科后接受1期化疗，咳嗽症状基本缓解，痰量明显减少，夜间可安静入睡。患者入我院就诊时行咳嗽症状评分结果显示，视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)：10分；日间咳嗽症状积分：2分；夜间咳嗽症状积分：4分；专科化疗后再次评分，VAS：5分；日间积分：1分；夜间积分：1分。

图1 支气管镜下示喉部新生物，黏膜粗糙、充血肿胀，声门变形

图2 病理显示送检粘膜组织上皮广泛鳞状上皮化生及不典型增生伴癌变，癌细胞向粘膜下浸润，有少量角化珠形成，核分裂多见，组织改变为中分化鳞状细胞癌

图3 颈部CT显示声门上区右后见一类椭圆结节影(白色箭头)，边缘基本清晰，喉腔稍变窄，拟声门上区癌

讨 论

喉癌为头颈部常见的恶性肿瘤之一，在全身恶性肿瘤中居第三位，其中95%以上为鳞状细胞癌[1-2]。多见于男性，在全球男性恶性肿瘤中居第11位。年龄常大于55岁。长期的吸烟饮酒史、胃食道及胆汁反流为其危险因素。临床特征有：声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、咽喉异物感等，症状表现常因肿瘤位置不同而各异。根据肿瘤生长位置，喉癌主要分为声门上型喉癌、声门型喉癌、声门下型喉癌。其中声门上型喉癌早期无症状或仅有轻微的咽喉不适感，声音改变，咽喉痛，吞咽痛，不易引起注意常被误诊为慢性咽喉炎[3]；声嘶、呼吸困难、咳嗽、痰中带血常为其晚期临床症状[2]。喉癌治疗方法包括手术、放疗、化疗。

本例喉癌患者为61岁男性患者，以慢性咳嗽为唯一症状就诊，无吸烟饮酒史，无呼吸困难、声嘶、咳血丝痰等喉癌特征性的临床表现。慢性咳嗽常规检查，仅24 h食道pH值监测提示胃食管反流，极易误诊而造成病情延误。结合纤维支气管镜检、病理活检及患者治疗后反应最终明确其顽固性慢性咳嗽为喉癌所致。但本例患者出现痰多症状，病理结果未能解释原因，是否与下气道病变有关则待进一步相关检查证实。

患者外院就诊未能及时发现咳嗽病因的原因可能如下：一方面，外院胸部CT阴性，虽基本排除了胸部器质性病变，但上气道的病变如咽喉部疾患则不易发现，易漏诊；另一方面，患者接受了抗感染、抗反流的治疗，咳嗽症状无缓解却未再进一步追究其他病因。喉癌多以声嘶、呼吸困难为早期临床表现，本例患者仅表现为单纯的慢性咳嗽，既往国内外均无以慢性咳嗽为唯一症状而诊断为喉癌的报道。本例患者缺乏喉癌特异性的临床表现，而呼吸科医生对喉癌认识不足极易造成漏诊。

国内研究显示，慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽[4]。除了这些常见的病因，还有一部分少见的引起慢性咳嗽的病因，虽然占的比例不高，但种类繁多，如舌根异位涎腺、杓状软骨黏膜水肿、颈椎病、阻塞性睡眠呼吸暂停、心律不齐(早搏)、右位主动脉弓综合征、人比翼线虫病等疾病[5-10]。而对这些少见病因所致的慢性咳嗽，一方面需要一些特殊检查方能获得诊断，如纤维支气管镜检查则是其中一种重要的检测方法[11]。另一方面，则要求临床医生在诊治过程中全面考虑，不要只顾及慢性咳嗽常见病因的筛查。总结本例患者诊治过程，一方面提示我们，遇到不明原因的慢性咳嗽患者，在根据我国慢性咳嗽病因诊断程序进行常见病因鉴别诊断后，经过常规治疗无效时应注意考虑少见病因的存在，避免造成误诊、延治[12]。另外，作为一名呼吸科医生，除了专注肺部病变，也应注意上气道是否异常，仔细的体格检查及喉镜、支气管镜等一些特殊的检查方法也应适时考虑。临床中很多疾病早期常表现为单纯的咳嗽，因此临床医生应加强对少见类致慢性咳嗽病因的认识。

1 Silverberg E, Boring CC, Squire TS. Cancer statistics, 1990[J]. CA Cancer J Clin, 1990, 40(1): 9-26.

2 European Network of Cancer Registries. EUROCIM (European Cancer Incidence and Mortality). Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1997 http://www.encr.eu/

3 Marioni G, Marchese-Ragona R, Cartei G, et al. Current opinion in diagnosis and treatment of laryngeal carcinoma[J]. Cancer Treat Rev, 2006, 32(7): 504-515.

4 Lai K, Chen R, Lin L, et al. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China[J]. Chest, 2013, 143(3): 613-620.

5 谭亚夏, 林 玲, 赖克方, 等. 舌根异位涎腺致慢性咳嗽诊断延误一例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 473-474.

6 曾运祥, 谢展鸿, 吴景明, 等. 以慢性咳嗽为主要表现的颈椎病一例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 471-472.

7 De Corso E, Pandolfini M, Battista M, et al. Management of a rare case of arytenoid mucosa oedema inducing stridor and cough[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2013, 77(9): 1593-1595.

8 Chan KK, Ing AJ, Laks L, et al. Chronic cough in patients with sleep-disordered breathing[J]. Eur Respir J, 2010, 35(2): 368-372.

9 Stec SM, Grabczak EM, Bielicki P, et al. Diagnosis and management of premature ventricular complexes-associated chronic cough[J]. Chest, 2009, 135(6): 1535-1541.

10 Ozkaya S, Sengul B, Hamsici S, et al. Right sided arcus aorta as a cause of dyspnea and chronic cough[J]. Multidiscip Respir Med, 2012, 7(1): 37.

11 赖克方, 钟南山. 慢性咳嗽[M]. 北京：人民卫生出版社, 2008: 80-120.

12 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.

(本文编辑：黄红稷)

易 芳，罗 炜，陈桥丽，等. 以慢性咳嗽为唯一症状的喉癌1例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2014， 7(5)： 585-586.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.028

卫生部行业专项课题子项目(201002008)

510120 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 广州医科大学附属第一医院

赖克方，Email: klai@163.com

R563

B

2014-08-29)