经桡动脉用7.5 F无鞘指引导管完成冠状动脉复杂病变介入治疗的初步经验

赵慧强 陈晖 李东宝 姚道阔 梁思文 高翔宇 丁晓松 齐冠鸣 王雷 李虹伟

目前，经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在我国许多心血管中心已成为首选手术径路，以血管并发症少、不需术后卧床等优点深为广大医师、患者喜爱和接受。然而，桡动脉有其局限性：部分患者桡动脉细，不能应用6 F 及以上的鞘管；在双支架技术、旋磨术等复杂介入治疗需要7 F 及以上的管腔时，桡动脉常不能胜任。日本ASAHI 公司日前生产的无鞘指引导管由于不使用动脉鞘管，该导管比普通系统的指引导管可使用内腔大1 ～2 F，使经桡动脉行复杂病变的PCI成为可能[1]。对于普通病变，使用6.5 F 无鞘指引导管可减少穿刺创伤；对于复杂病变，使用7.5 F 无鞘指引导管可获得更大的管腔和更好的支撑力。北京友谊医院心血管病中心自2013 年3 月开始，共在60 例冠状动脉复杂病变患者经桡动脉PCI 中使用无鞘指引导管，现将初步经验和体会总结如下。

对象与方法

图1～6 无鞘指引导管的操作图解

1.研究对象：纳入2013 年3 月至2014 年5月在北京友谊医院住院的60 例冠心病患者，男42例，女18 例，年龄37 ～87（62.5±11.2）岁。其中，稳定型心绞痛11 例，不稳定型心绞痛42 例，非ST 段抬高心肌梗死7 例；合并陈旧性心肌梗死10 例；合并高血压41 例，糖尿病18 例，血脂代谢异常34 例，吸烟28 例。所有患者均经桡动脉行选择性冠状动脉造影（CAG）和PCI。

2.无鞘指引导管置入及撤出：患者在CAG时均使用5 F 桡动脉鞘，以5 F 桡动脉多功能造影管完成CAG 后，置入0.035 in（1 in=2.54 cm）钢丝，撤出鞘管，将事先固定好扩张器的无鞘指引导管沿钢丝送入桡动脉，在进入血管前，用纱布倒生理盐水冲洗无鞘指引导管，使其表面充分湿润。在跨过主动脉弓进入升主动脉后撤出扩张器，调整指引导管进入冠状动脉口。PCI 结束，将导管撤出冠状动脉口后，再送入扩张器及钢丝，逐步撤出导管，然后用压力止血器加压包扎（图1 ～6）。

3.PCI 术：采用常规的PCI 术[2]。患者均有明确的心肌缺血表现和（或）客观证据，在CAG之后经两位以上有介入资质的副主任医师以上职称者讨论决定确认PCI 适应证，并行罪犯血管的PCI 术。操作者均为有介入资质的副主任医师以上职称者。术前服用阿司匹林100 mg/次、每日一次，氯吡格雷75 mg/次、每日一次，坚持服用3 d 以上，若不足3 d，术前给予负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷各300 mg。肝素用量70 ～100 U/kg，操作时间超过1 h，每小时追加1000～2000 U。PCI成功判定：采用造影成功和操作成功判定，即支架置入后最小管腔直径狭窄＜20%，血流达到TIMI Ⅲ级，且住院期间无心血管不良事件发生。

4.桡动脉并发症观察：所有完成PCI 的患者术后直接撤出无鞘指引导管，以压力止血器加压包扎，术后3 ～6 h 撤除。同时观察前壁有无血肿、出血、神经损伤等并发症，出院前观察桡动脉闭塞情况。

结 果

1.CAG 情况：60 例患者中，三支血管病变50 例，双支血管病变7 例，单支血管病变3 例；合并左主干（LM）病变7 例。靶血管病变特点：需处理的靶病变中，LM 病变6 例；分叉病变32 例，包括LM 末端分叉8 例，左前降支（LAD）与对角支分叉17 例（其中2 例同时合并LM 末端分叉及LAD 与对角支分叉病变），左回旋支（LCX）与钝缘支分叉7 例，后降支与左心室后支分叉2 例；慢性完全闭塞病变（CTO）13 例（2 例同时合并分叉病变），其中，LAD 11 例、LCX 和右冠状动脉（RCA）各1 例；迂曲合并钙化病变17 例，其中LAD 7 例，RCA 6 例，LCX 2 例，LM 至LCX 1 例，LAD 和LCX 1 例。

2.PCI 情况：60 例患者全部行PCI 术，成功57 例，失败3 例（均为CTO 病变，失败原因：导丝无法通过病变进入远端真腔2 例，导丝通过后微导管及球囊无法通过病变1 例），成功率95.0%。共处理76 支靶血管，85 处靶病变。57 例PCI 成功的患者共置入94 枚冠状动脉支架，平均每例患者置入支架（1.6±0.8）枚（1 ～3 枚），支架平均长度（30.0±7.3）mm（15 ～38 mm），平均直径（3.0±0.4）mm（2.5 ～4.0 mm）。

3.无鞘指引导管的通过和使用情况：所有患者均使用ASAHI 公司的7.5 F 无鞘指引导管，均顺利通过桡动脉、肱动脉后到位，通过率100%。术中无痉挛及推送困难发生，患者无显著疼痛主诉。（1）左冠状动脉使用的无鞘指引导管型号依次为：JL3.5/4.0（44 例）；AL1.0（3 例）；SPB4.0/3.5（2例）；PB4.0（2 例）；右冠状动脉：JR3.5/4.0（9 例）。（2）13 例CTO 病变使用的无鞘指引导管型号依次为：JL3.5/4.0（8 例），PB4.0（2 例），AL1.0（2 例），JR4.0（1 例）；17 例迂曲钙化病变：JL3.5/4.0（8 例）、JR3.5/4.0（6 例）、SPB3.5/4.0（2 例）、AL1.0（1 例）；32 例分叉病变使用的无鞘指引导管均为JL3.5/4.0或JR3.5/4.0。

4.特殊技术的借助情况：（1）13 例CTO 病变中，10 例使用微导管，4 例使用OTW 球囊（其中2 例同时使用微导管），2 例使用5 in 7 F 的子母导管技术。（2）17 例迂曲钙化病变中，4 例使用5 in 7 F 的子母导管技术，1 例使用OTW 球囊，3 例使用双导丝技术。（3）32 例分叉病变中，共7 例采用双支架技术，其中4 例为LM 末端分叉病变，采用 minicrush 2 例（均直接采用双支架置入，无球囊过度挤压），reverse crush 1例，改良T支架1例；2 例LCX 与OM 分叉病变采用culotte 技术，1 例LAD 与D1 分叉采用reverse crush。其余25 例分叉病变均采用provisional 技术，其中有18 例因分支受累最后完成主支与分支的对吻球囊扩张（其中1 例采用直径2.75 mm、2.5 mm 非顺应性球囊及2.0 mm 预扩张球囊，同时三球囊对吻扩张），7例分支无显著受累未行对吻球囊扩张。另外，2 例患者还采用了主支支架外侧球囊扩张挽救分支技术。

5.术后桡动脉情况：60 例患者在PCI 术后3 ～6 h 均成功撤除压力止血器。1 例患者出现前壁肿胀，经超声检查考虑血肿原因为术中穿刺困难，穿刺次数较多，以及术后压迫不当导致，经加压包扎12 h 后显著好转。术后24 h 以后（出院前）检查所有患者穿刺桡动脉均无闭塞。

讨 论

研究显示，我国成年男性的桡动脉直径大约为（2.65±0.60） mm，女性为（2.20±0.49） mm[3]。因此，大多数患者的桡动脉适合使用6 F 鞘（外径为2.62 mm），部分可使用7 F 鞘（2.95 mm）。Saito 等[4]调查显示，72.6%女性和85.7%男性患者的桡动脉直径可以接受6 F 鞘，只有40.0%女性和70.0%男性患者的桡动脉直径可以接受7 F 鞘。经桡动脉行PCI 是我国大多数医院最常用的手术径路，在鞘管和指引导管的使用上以6 F 为主。但在遇到一些复杂的冠状动脉病变，如左主干、分叉、严重钙化等病变时，往往需要特殊的手术方法，如双支架技术、双球囊对吻扩张等，以及特殊的器械，如冠状动脉旋磨术等，此时经常需大腔指引导管来完成，如7 F、8 F 等。但许多患者的桡动脉偏细，无法经桡动脉完成PCI，常被迫改为股动脉径路，增加患者痛苦。日本ASAHI公司生产的无鞘指引导管，常用型号是6.5 F 和7.5 F（外径）。前者可作为常规PCI 或桡动脉细小患者PCI 的选择[5-6]，后者可用于复杂病变的介入治疗[1,6-8]。6.5 F 导管的内径（1.79 mm）相当于普通6 F 指引导管，外径2.16 mm，小于5 F 鞘管外径（2.29 mm）；7.5 F 导管内径（2.06 mm）相当于普通7 F 指引导管，外径2.49 mm，小于6 F 鞘管的外径（2.62 mm，相当于5.5 F）。无鞘指引导管系统由全长包被亲水涂层的导管及中心扩张鞘两部分组成，与其他血管鞘系统类似，其中心扩张鞘置于指引导管内，头端超出指引导管远端外，并可从指引导管内撤出，中心扩张鞘与导管之间移行如同鞘管，这与使用7 F 导管的无鞘技术不同（内衬5 F 导管[9]），更容易通过皮肤及皮下组织进入动脉。整个管壁外层有亲水涂层，提高了通过性，即使在扭曲的血管里也能轻易通过，同时减少痉挛的发生率；管壁中间有不锈钢丝编织，提高操纵性；腔内PTFE 内衬，使输入 PCI 器械更加顺滑。整个管壁显著厚于普通指引导管，可提供更强的支撑力。可供选择的指引导管形状包括：JL、JR、HS、SC、AL、PB、SPB 等。可根据不同走行的冠状动脉开口、不同的病变以及是否需要强支撑力等进行选择。

在本组60 例患者（包括18 例女性），无鞘指引导管均顺利通过桡动脉和肱动脉，术中未发生痉挛，显示了其良好的通过性。本组患者，PCI 之前均采用5 F 鞘管，顺利送入7.5 F 的无鞘指引导管。但在临床实践中，使用4 F 鞘管通常也能导入7.5 F 的导管，而6.5 F 的无鞘指引导管导入前一般使用4 F 或更小的鞘管。另外需要注意的是，在输送过程中，需要用盐水纱布不断擦拭导管表面，以使表面的亲水涂层充分湿润，有利于顺利通过。根据术者经验，某些5 F 鞘管送入较为困难或未能全部将鞘管送入的患者，在换用7.5 F 的无鞘指引导管时也能顺利通过，可能与其表面的亲水涂层有关。术后3 ～6 h 均顺利撤除压力止血器，住院期间仅1 例发生血肿，考虑与反复多次穿刺及术后压迫不当有关，无1 例桡动脉发生闭塞。

在PCI 术中，医师根据不同患者、不同病变选择不同的指引导管。13 例CTO 病变中，3 例使用强支撑的导管型号（AL 和PB），其余患者使用普通的JL 和JR。2 例因为导丝未能通过病变到达真腔失败。需要说明的是，JL 和JR 也能提供较强的支撑力，可协助完成大部分CTO 病变，原因可能是其管壁较厚，硬度大，故而支撑力较普通7 F JR、JL 更强。而对于分叉病变，32 例患者全部使用JL 或JR，除了该无鞘导管能提供较强的支持力外，7 F 的内径能完成大多数分叉病变技术。本组病例中，2 例完成crush 技术，直径分别为3.5 mm和3.0 mm 的支架，无需球囊过渡（step crush）。直径4.0 mm 的球囊和3.0 mm的支架也可以在腔内完成reverse crush 技术。1例患者还使用了3 个球囊同时对吻扩张（直径分别为2.75 mm、2.5 mm 的后扩张球囊和直径2.0 mm 的预扩张球囊）。使用7.5 F无鞘导管处理分叉病变，缩短了操作时间，降低了操作难度，同时减少了患者的痛苦。本组中17例患者为冠状动脉迂曲钙化病变，在操作时部分使用超强支撑力的导管，如SPB、AL 等，顺利完成PCI 术。在使用JL、JR 的病例中，大部分患者顺利完成支架置入，仅少数患者需要借助子母导管技术（4 例）、双导丝技术，无1 例需要借助旋磨术，无1 例需改用股动脉径路。

经桡动脉使用无鞘指引导管有以下特点：（1）具有很好的通过性，一般患者大多能接受7.5 F 导管（外径小于6 F 鞘管，相当于5.5 F 鞘管）；（2）在不增加外径的同时，可获得等同于一般7 F 指引导管的管腔，能胜任大多数双支架技术、对吻球囊技术等；（3）管径大、管壁较普通指引导管更厚，支撑力强，适合CTO、迂曲钙化病变的介入治疗；（4）桡动脉的局部并发症少，安全性好[6,8]。

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