王小云教授治疗盆腔炎性疾病后遗症

2014-08-09张玉串王小云

吉林中医药 2014年8期

张玉串，刘建，王小云*

(1.广州中医药大学，广州 510405；2.广东省中医院，广州 510120)

王小云教授是广东省名中医，国家卫生部、人事部、教育部联合指定的第五批全国老中医药专家学术经验继承工作及学位指导老师，从事中医药治疗妇科疾病30余年，勤于临证，长于思考，勇于创新，厚古而不薄今，提倡中西医结合，对妇科疾病见解独到，疗效显著。盆腔炎性疾病后遗症是发病率越来越高的疾病，多因经期、产后、流产或盆腔手术后失于调摄护理，气血运行不畅，又感受湿热之邪而发，主要病理改变为组织破坏，组织广泛黏连、增生及瘢痕形成，临床表现为长期性的下腹痛，腰骶酸痛，带下量多等症状。该病具有发病时间长，治疗难度大，疗程长，疗效慢等特点，因此寻求安全高效的治疗方法是患者迫切的需要，王小云教授临床经验丰富，治疗本病8味中药精简炼达，收到了良好的临床疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其经验总结如下。

1 王小云教授对盆腔炎性病因病机的认识

目前中医对盆腔炎性疾病后遗症的认识有“湿邪与气血相搏”[1-2]“湿浊热毒蓄积下焦”[3]“湿热瘀结”[4]热毒雍盛[5]“湿瘀互结”[6]等。刘铭山等[7]用探索性因子分析盆腔炎性疾病后遗症的证型得出“脾虚湿瘀互结”“湿热瘀结”“气滞血瘀”是最常见的病因。广东地处岭南，多山岭、滩涂，易生湿毒之邪，且一年四季中天气炎热时间较长，长夏多雨，冬令苦短，阳气之潜藏不足，易生内湿[8]，因此岭南之地的患者该病的证型多以湿邪、湿毒为主，或兼夹湿邪。对于该病的病机王教授认为[9]多为妇女经期、流产后、产褥期或经期同房或宫腔手术操作后，胞脉空虚之时，外邪乘虚而入，由下而上，与败血搏结于胞中，伤及冲任督带诸奇经，从而带脉失约，任脉失固，或湿热毒壅，阻于冲任二脉，湿毒之邪阻于下焦，气血经络闭阻，“闭则邪留”，邪无出路，不通则痛。除此之外女子的生理特点也是导致该病的一个因素，女子有经孕产褥，“以血为用”“以肝为先天”，因此血常不足而气有余，情志稍有不遂，则肝气郁，“气为血之帅”，气滞则血停，日久成血瘀，阻于胞脉。再者肝郁还可乘克脾土，脾失运化，湿邪内生，与瘀血相结而成湿瘀之证。

2 论治

2.1 因势因人制宜因势，即邪气的强弱趋势，因人即是人体的正气或个人的体质，若邪气较盛，正气尚耐攻伐，则先攻邪后扶正；若正气虚，不能耐受攻伐，则当先扶正后祛邪。临床上对于正邪的把握要通过四诊来判断。如患者有盆腔炎性疾病后遗症的临床症状，小腹隐痛，或带下量多，色黄，异味或腰骶酸胀疼痛，舌黯红或红，脉弦滑或滑则为邪盛而正气尚可耐受攻伐，此时主要应祛邪。若正气虚，全身衰弱乏力，下腹隐痛，坠胀不适或带下量多，舌淡偏暗，脉细无力或细滑，此时若攻邪则犯“虚虚实实”之戒，当扶正为主兼祛邪。

2.2 因地制宜清热解毒利湿为主兼以扶正，因岭南之地的盆腔炎性疾病后遗症的病因多夹有湿邪或湿毒之邪，因此治疗时以清热解毒利湿为主。追溯盆腔炎性疾病后遗症的发病起因为本虚，多为胞脉空虚之时，外邪乘虚而入，因此治疗是辅助正气，又兼湿邪郁滞日久则气滞血瘀，因此要兼顾理气行滞，活血化瘀。

通过搜集王小云教授临床上治疗盆腔炎性疾病后遗症的病例，筛选符合盆腔炎性疾病后遗症的诊断标准[10]的病例，130例，搜集到135个处方,通过EXCEL-office软件及SPSS 19.0对135个处方进行频数及频率统计，用药总味次为1 029味次，其中单味药使用频率>5%的有41味(见表1)，将41味使用频率>5%的单味药按《中药学》[11]进行药物功效分类统计(见表2)。

表1 135张处方中使用频率大于5%的药物

表2 41味中药的功效统计

均数=频数/总方剂数

从上述两表可以看出王教授在治疗盆腔炎性疾病后遗症的135个方剂中共147味中药，涉及频次为1069次，而使用频率超过5%的药物共有41味，其中毛冬青、白花蛇舌草、枳壳、白术、茯苓的使用频率超过30%，是最常用的药物，在表2中清热解毒利湿药及补益药的使用均数最高，分别为2.6、1.3，即平均每个处方分别用到2.6味清热解毒利湿药和1.3味补虚药，其次为理气行滞药和活血化瘀药，另外有泻下药大黄，王教授使用大黄的目的不再通便而在于给邪以出路。方剂中药物的构成与王教授对该病病机的认识是一致的。

2.3 多种方法综合治疗王小云教授治疗盆腔炎性疾病后遗症除使用中药汤剂外，还提倡多种方法联合使用，如在临床上王小云教授常使用中药汤剂、外治法、物理疗法。外治法莪棱灌肠和毛冬青灌肠，根据中医“就近祛邪”的原则，在现代医学观点看来女性盆腔局部解剖直肠与子宫、输卵管、卵巢相邻，彼此静脉丛交相吻合，药物经直肠黏膜吸收后可以“直达病所”。另外，直肠给药还可避免肝肠循环，同时减轻苦寒之药对胃肠道的刺激[12]。物理疗法有电脑中频电治疗、超短波和微波治疗，可以松解黏连组织，同时增强人体白细胞及吞噬细胞的功能，抑制细菌的生长，最终改善病变组织的血液循环及营养供给。有临床研究[13]发现中药内服联合物理疗法可以提高本病的治愈率，梁煦[14]使用四联疗法—中药汤剂+中药灌肠+中药热敷+中频离子导入对80例盆腔炎性疾病的患者进行临床观察，结果发现联合用药患者该病的治愈率为95%,单纯使用中药治疗的治愈率为72.5%。因此多种方法综合使用治疗盆腔炎性疾病后遗症，可以大大提高该病的治愈率。

3 病案举例

杨某，女，40岁,慢性盆腔炎病史。2013年6月20日初诊。下腹胀痛严重，喜热敷，热敷后失气多，带下量多，大便黏腻不爽，小便调，舌暗苔黄腻，脉滑。LMP:4/6，5 d净，量多，色红，少许血块，无腹痛腰酸。B超示：子宫大小、双侧附件未见异常，宫内节育环，盆腔积液(38 mm×39 mm)，妇检：外阴、阴道正常，宫颈光滑，分泌物稍多，子宫后位大小正常，右附件正常，左附件增粗触痛，骶韧带增粗触痛。中医诊断为女性盆腔炎性疾病，辨证为湿热瘀邪阻于胞宫冲任，治以清热解毒利湿，活血化瘀。从病人的全身症状来看属于邪盛正气尚可耐受攻伐，遂方以枳实15 g，白花蛇舌草15 g，鱼腥草15 g，泽泻15 g，毛冬青25 g，大黄10 g(后下)，忍冬藤30 g，茯苓15 g，共8味药，7剂。7月6日2诊：下腹痛明显减轻，大便畅通，月经量也较前改善，MP29/6-1/7，PMP4/6，平素情绪急躁易怒，眠差，小便可。舌暗红苔白中后部腻，脉弦滑。在治疗方面王小云教授又加入电脑中频治疗松解盆腔松解黏连，毛冬青灌肠，活血化瘀，清热散结改善盆腔内环境，三者联合使用提高治愈率。