中医寒热概念的本质及相关问题辨析

王正山，张其成

(北京中医药大学，北京 100029)

寒热是中医“八纲辨证”中非常重要的两纲，也是中医临床最关注的症状之一。寒热往往与阴阳并论，当论及寒热时，热者为阳，寒者为阴，这是中医阴阳学说中的一个基本观点。但中医所谓的寒热究竟是什么？与温度有何关系？是主观感觉还是客观指标？中医所谓药性的寒热是什么意思？药性的寒热与症状的寒热有何关系？寒热是否可以测量？如何测量？这些问题，至关重要，而迄今为止，还缺乏系统论述。本文中，笔者将对这些问题一一进行探讨。我们知道，当《内经》说春温夏热、秋凉冬寒时，这里的寒热，无疑说的是温度。而其他的情况，则没有这么显然，下面分别论述。

1 外内寒热与温度

中医所谓“外热内寒”“外寒内热”是温度吗？在讨论这个问题之前，先看《伤寒论》原文第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”对于这条经文，成无己注曰：“皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内。身热欲近衣，表热里寒也。身寒不欲近衣，表寒里热也。”[1-2]吴谦注曰：“身体为表，藏府为里，此以内外分表里也。皮肤为表，骨髓为里；六府为表，五藏为里，此以身体之浅深，藏府之阴阳分表里也。病人，已病之人也。身大热，谓通身内外皆热，三阳证也。反欲得近衣者，乃是假热虽在皮肤之浅，而真寒实在骨髓之深，阴极似阳证也。身大寒，谓通身内外皆寒，三阴证也，反不欲近衣者，乃是假寒虽在皮肤之浅，而真热实在骨髓之深，阳极似阴证也。”[3]

此外诸家之注大抵与二家相合。从经文及诸家注解来看，“热在皮肤”“寒在皮肤”，无疑说的是扪而可知的体表温度。而是否怕冷，是否“欲近衣”，则说的是病人的主观感觉。在这里，寒热既包括客观的体温，也包括病人主观的感受。

从临床上可以看到，主观感觉的冷热与客观体温的寒热，并没有必然的相关性，二者可能一致，也可能不一致。那么遇到主观感觉和客观温度不一致的情况，该如何处理呢？从此段经文及诸家注解看，经典中医似乎更看重病者的主观感受：主观感受为寒，虽身大热，亦可断其内寒；主观感受为热，虽身大寒，亦可断其内热。正因为对于病人主观感受的重视，对于“外热里寒”证，中医有时候也称其为“真寒假热”证，也就是说，表面看起来是热，其本质是寒。同样，对于“外寒里热”证，中医有时候也称其为“真热假寒”证。

2 上下寒热与温度

中医“上热下寒”“上寒下热”是温度吗？《伤寒论》太阳病篇的栀子干姜汤证、黄连汤证和厥阴病篇的乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证等都属于“上热下寒”证。其差别[3]见表1。

表1 《伤寒论》汤证上热下寒证差别

从表1可见，所谓的“胸膈热”“胸中热”“胃中热”“心包热”以及“脾胃寒”“中焦寒”之类，都不可能是指客观测量的温度，而更可能是病人主观感觉的寒热，以及中医大夫根据某些寒热症状的推理结果。原因是：古代没有客观测量温度的仪器，只能用手或者皮肤去简单判断寒热；就算有仪器(或者简单用医者的体感温度)，也只能测量到不同区域的体表温度。而体表温度的高低无法确定相关脏腑温度的高低。这是因为，在中医的病机里，体表的寒热，与内部脏腑的寒热无必然相关性，所以才有外热内寒、外寒内热、经热腑寒等不同情况。上节的讨论也说明了所谓内寒、内热，都是指病人的主观感受，而非客观温度。

但有时候，上热下寒，确实可以理解为温度。如外感风寒发热，头部扪之烫手，膝盖以下则冰凉的情况亦有。在此，上热下寒，确实说的是体表温度。

3 寒热阴阳中的悖论

前文所引《伤寒论》原文第11条，一直被当做中医判定寒热真假的依据，似乎理所当然，其实在《伤寒论》中，就有直接的反例。如麻黄汤证，常见症状为脉浮紧，发热(体表温度升高，常常是高热)，无汗，身疼痛，怕冷明显，欲得厚衣被覆而不暖。按照上述经文，明显属于“身大热，反欲得衣”的症状，当然也就应该断为“热在皮肤，寒在骨髓”的“表热里寒”证。但熟悉《伤寒论》的人都知道，麻黄汤证的病机乃寒邪外束，人体正气抗邪于外，故发热恶寒而脉浮紧、无汗。此时寒邪并未入里，如果寒已入里，则脉当见沉迟，而或兼里寒下利等证。换言之，麻黄汤证寒在外，热也在外。既然存在麻黄汤证这样的“身大热，反欲得衣”的“外寒表热”证，《伤寒论》第11条的绝对正确性就可以动摇了。

《素问·调经论》的一段文字：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”外为阳，阳主热，所以阳盛者外热，阳虚者外寒；内为阴，阴主寒，故阴盛者内寒，阴虚者内热。这是后世医家对此段经文比较常见的理解。如果把此段《素问》经文和《伤寒论》第11条合参一下会发现，根据《伤寒论》第11条，外寒内热证是寒在皮肤，热在骨髓，治法以内热为主；而根据此段经文，外寒为阳虚，内热是阴虚，那此证是“阴阳两虚”。同样，根据《伤寒论》第11条，外热内寒证是热在皮肤，寒在骨髓，治法当以内寒为主；而根据此段经文，外热为阳盛，内寒是阴盛，那此证是“阴阳两盛”。总之，《伤寒论》第11条与《素问·调经论》此段文字，亦有着难以调和的矛盾。

4 论药性之寒热

中药之温、凉、寒、热、平，谓之“气”；酸、苦、甘、辛、咸、淡，谓之“味”；发表、攻里、化痰、消积、软坚、散结、疏肝、理气、利小便等，讲的是药物的“用”。前面论述过，气候之寒热，讲的是客观的温度高低；症状的寒热，则既有病人客观体温之高低，又有病人主观感觉之冷热。那么药性之寒热是什么意思呢？我们先看几个例子。

据王孟英《随息居饮食谱》记载，鸭肉，其性“甘凉，滋五脏之阴，清虚劳之热，补血行水，养胃生津。”[4]78辣椒，其性“辛苦热。”[4]26干姜，其性“辛热，散风寒，温中，去痰湿。”[4]36换言之，中医认为，以上三物，鸭肉性凉，干姜、辣椒性热。而现代营养学测定,每100 g鸭肉(北京烤鸭)，含热量约436千卡；每100 g尖辣椒(青)，含热量约23千卡；每100 g干姜，含热量约273千卡(按,此处食物热量出自《中国食物成分表》2010版)。如果按食物所含热量的多少来看,可以认为鸭肉最热，干姜次之，尖辣椒含热量最低。比较以上两个结果，显然，中医所谓的药性寒热，并非药物所含热量的多少。

药性之寒热到底是什么含义，方泰惠等[5]《中药药理学》认为，“中药的四性(四气)是指中药的寒、热、温、凉4种不同的功能，它反映药物作用于机体后产生的反应趋向。……关于中药四性的现代研究，主要从对中枢神经系统、自主神经系统、内分泌系统、基础代谢功能等的影响进行研究。”[5]古人当然不可能知道中枢神经系统、自主神经系统、内分泌系统、基础代谢功能之类的概念，也无法测定药物所含的热量。他们最直接的方式就是通过观察药物的外观、生长环境，以及服用药物后身体的反应来推测药性。观察药物的外观、生长环境等虽然有一定的作用，而最终确定药性，还得靠服用药物后观察身体的反应来得到。“神农尝百草”的传说，也恰恰反应了这一点。总之，古人通过观察药物作用于人体(包括正常人体与病人身体)的反应，来认识药性的寒热，这应该是没有疑问的。换言之，中药的寒、热、温、凉，描述的是主观感受，而主观感受是受主体不同而影响的。正因为如此，不同的医家，才会对同一种药物，做出不同的判断。如细辛，有认为其性温者，亦有认为其性寒者。《本草纲目》载：“气味辛温无毒。普曰：神农、黄帝、雷公、桐君：辛，小温；岐伯：无毒；李氏：小寒。”[6]又如冰片(龙脑香)，有认为寒者，亦有认为辛温大热者。《本草纲目》载：“气味辛苦，微寒无毒。繤曰：辛苦温，无毒。元素曰：热，阳中之阳。”又曰：“震亨曰：龙脑属火，世知其寒而通利，然未达其热而轻浮飞跃。”[6]寒之与热，相去千里，尚能混淆。至于温之与热，凉之与寒，就更易混淆，众说纷纭了。再考虑到久服热药，反而可能化寒；久服寒药，反而可能化热，那么药性的寒热问题就更加的复杂了。所以有学者[7]把这种现象称之为“药性悖论”，这实际上是传统中医药性研究方法本身的主观性所导致的。对此，有学者感叹：“大多数中药作用于人体的表现迄今仍是一种模糊的概念，甚至是一种现象的感受，特别是想从复方的临床表现去体会其中单味药物作用的时候。没有准确、精细甚至量化的规律，中药药理研究何以能在临床发挥应当发挥的指导作用?”[8]

5 药性的寒热与症状寒热

如前所论，中医所论症状寒热，有病人的主观感受，也有客观的体温高低，而中医临床辨证一般会更看重病人的主观感受。而另一方面，中医所言的药性寒热，反映的是药物作用于人体后产生的寒热感觉。中医治病的大法“寒者热之，热者寒之”，也就是当病人自觉怕冷的时候，给予能让其感觉温暖的药物；而病人自觉怕热的时候，给予能让其感觉寒凉的药物，从而达到“以平为期”的目的。从这个角度上讲，虽然中医偏向于治疗的是主观感觉，似乎不太客观，但逻辑是顺畅的，并不存在矛盾。

6 寒热的度量

6.1 客观寒热的度量 客观寒热中，气温和体表温度的测量比较简单，可以利用各种温度测量仪器即可。那么，体内不同部位的温度能够测量吗？答案是肯定的。目前国内外已经进行了大量的研究，相关的仪器也很多，大体可分为如下类型：1)有创伤测温法，即通过某种方式，把测量的传感器或者某些元件植入体内，从而获取体内温度的方法。其中又包括热敏电阻测温法、热电偶温度计、光学温度计等。2)无创伤测温法。具体又包括微波测温法、超声波测温法、核磁共振测温法、电阻抗测温法等。有创伤测温法的精度、温度分辨率和空间分辨率都比较高(目前误差在0.1 ℃以内)，技术难度小，成本比较低，但对被测对象会有不同程度的损伤。无创伤测温法对被测对象的影响和伤害较小，测量比较方便，应用前景较好。在肿瘤相关诊断时，无创伤测温法不但能够测出肿瘤组织中的温度分布，而且还可以测出肿瘤组织以外的温度分布，这一点正是人们所希望的。但是，无创伤测温法中温度的分辨率目前还比较低，一般只能达到0.5 ℃左右,空间分辨率一般在2～3 cm2左右[9]。总之，现代科学已经有能力测量人体内部的客观温度，而且，可以想像，随着技术的发展，测量的精度将会越来越高。

6.2 主观寒热的度量 所谓主观寒热，也就是被测者的主观冷热感觉，一般称为“体感温度”。体感温度也是可以测定的，但相对而言，这个问题要复杂得多，受诸多因素的影响，下面分别讨论。首先是湿度。很多人都有这样的经验：寒假从北方回到南方，明明北方的气温比南方低十几度，到南方后却反而觉得更冷，这个奥秘就在于湿度。在天气炎热时，湿度越大，人越感觉闷热；而在天气寒冷时，湿度越大，则人越感觉寒冷。有人测定，气温17.8 ℃,相对湿度100%时，人的体感温度与气温28.6 ℃，相对湿度是20%是相同的[10]。其次是风速。常识告诉人们，在旋转的电风扇下，会感觉凉爽，但温度计显示温度其实没有变化。这是因为风能把人体周围空气的“保温层”吹散，更快地带走热量。研究[10]表明，在一定的数值范围内，一般来说，风速越大，感觉就越冷。具体来说，在气温10 ℃，3级风时，人的体感温度为5 ℃；5级风时，人的体感温度为0 ℃。气温在0 ℃以下时,风速每增加2级，人体的体感温度会下降6～8 ℃。第三是体质因素和疾病因素。在同样的外界温度下，有的人觉得热，有的人反而可能觉得冷，这是体质因素所决定的。有的体质对寒的耐受力较好，有的体质对热的耐受力较好。此外不同的疾病还可能导致寒热感觉的不同变化，如发烧的情况下，体温很高，而病人可能感觉很冷。另外，肤色也能影响寒热，肤色深的人，相对比较耐热，体感温度较低。此外，情绪等因素，也能影响体感温度[11]。从上述3个方面的讨论不难看出,体感温度是可以量化度量，得到相对客观的数值的，但中医学界尚缺乏应有的关注。

6.3 药性寒热的度量 从前面的讨论中可知，中医所谓药性寒热，并非药物所含热量，而是药物作用于人体所产生的寒热感觉，这个感觉与体感温度大致属于同一范畴，从理论上讲也是可以度量，得到相对客观的数值的。总之，客观寒热可以度量，主观感觉的寒热也可以度量，药性的寒热也可以进行度量。

综上所述，中医论气候的寒热、症状的寒热和药性的寒热，有时候是客观的温度冷热(如气温高低，体温高低)，而更多的时候则是指医者或病者的主观感觉。而客观温度的高低，在古人那里，也是要靠主观的感觉来判断的，所以可以说中医所论寒热，说的主要都是主观感觉。在分析症状时，因为有客观温度和主观感觉的不一致，才导致中医所谓“寒热真假”的问题。在判断药性寒热时，因为主体之间感觉的不一致，才会有所谓的“药性悖论”问题。中医治病，利用药性的主观寒热感觉，来调整患者的寒热症状，并无逻辑上的问题。客观寒热可以度量，主观感觉的寒热也可以度量，药性的寒热也可以进行度量。

[1]成无己.注解伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2004:53.

[2]吴谦,郑金生.医宗金鉴：上册[M].北京:人民卫生出版社,2006:232.

[3]刘敏.《伤寒论》上热下寒证辨析[J].辽宁中医学院学报,2003,5(4):325-326.

[4]王孟英.随息居饮食谱[M].天津:天津科学技术出版社,2003.

[5]方泰惠,吴清和.中药药理学[M].北京:科学出版社,2005.

[6]李时珍.《本草纲目》新校注本[M].北京:华夏出版社,2008:568,1320.

[7]朱步先.关于药性之悖论[J].中医杂志,2001,42(12):709-711.

[8]邓文龙.中药药理学研究的现状与问题讨论[J].中药药理与临床,2010(5):1-3.

[9]汪瑞林.体内温度测量技术的发展[J].医疗技术信息,1997(4):38-40.

[10]龙学锋.冷热不仅仅与温度有关[J].百科知识,2012(8):11-12.