审证求全，辨证求本

2014-08-09孟祥月牛飞王中男

吉林中医药 2014年9期

梁超，孟祥月，牛飞，王中男

(长春中医药大学，长春 130117)

中医临证之际若要取得较好疗效，当在大处着眼，小处着手，深刻理解中医药的实践性、抽象性和辨证性相结合的辨证思维方式。导师王中男教授临床诊疗之时，于问诊之际必结合面部色诊、耳轮毛发、舌诊、脉诊全面审察，收集病人四诊所得，一丝不苟。究其心得曰：先哲早已谆谆告诫，辨证是中医的精华所在，若得辨证精准，必须做到审症求全，辨证方能求本。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅。现将导师临证学术思想总结如下。

1 慎遵四诊，见微知著

四诊合参是中医临证的最基本模式，但在临床过程中很多医者却不能严格遵守，往往顾此而失彼，凭一得而论。清末名家郑钦安曾说过：“医学一途，不难于用药，而难于识症。”要做到准确辨证，必须从辨“症”开始，因为“症”是疾病和证候的外在标识，是疾病本质的外现[1]。导师在诊治疾病的过程中，谨小慎微，务求四诊全面。通过“望、闻、问、切”全面诊查，收集临床资料，获取病情信息，综合归纳，作出诊断，以达到辨“证”论治的目的。人体“有诸内者，必形诸外”，通过四诊来“视其外应，测知其内”，是对疾病诊断的认识过程[2]。《素问·脉要精微论》论述“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”[3]。《难经·六十一难》“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”[4]，均强调四诊合参的重要意义，表明四诊所涉及范围之广泛，内容之丰富，认为人体一切表现以及与生命活动息息相关的社会和自然环境等，均在四诊所诊察之列。导师临床细审面部主色，舌之体、形、质、苔，详询病情始末，总能得出意想不到的症候，细致入微，又往往是判定阴阳、表里、寒热、虚实的关键。

“见微知著”，顾名思义，即通过身体某些局部的微小变化，进而测知整体的状况。《医学心悟》中“见微知著”，其意在“病在未形先着力，明察秋毫乃得之”[5]。《金匮要略》亦有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论述[6]。导师总嘱在谨遵中医诊断四诊合参基础上，更要做到现有脉证与既往病史及诊疗经过的全面结合，切忌诊病初始便寻微找细，见得某一脉证就急于作出诊断，最终导致辨证方向有误，贻误病情。如此便是曲解了“见微知著”之本意，便与盲人摸象、缘木求鱼无异。中医治病，旨在“治病求本”，并非头疼医头，脚疼医脚，即寻找疾病出现的根本机制及有效的防病传变。做到见微知著，不仅是对医者医术的肯定，更是对患者负责的前提。

在临床诊治疾病过程中，导师经常教育我们，在重视舌脉证的同时，要学会总结归纳。临床中很多疾病的证型并非单一存在，而是相互交错，我们不能以点带面，以偏概全，要有机结合，综合分析。例如有些失眠患者，面色萎黄，头晕，心慌乏力，胸闷，易怒，善太息，大便溏，舌质红，舌体胖大、边有齿痕，苔薄白，脉弦细。导师认为其病多因情志不遂，郁怒伤肝，肝失调达，横乘脾土，脾失健运则气血生化无源，气血虚弱，营血不能上奉于心，心伤则阴血暗耗，则神不守舍，以致失眠[7]。治疗以归脾汤为主，但需加入疏肝理气之药，以提高疗效。

2 详辨阴阳，去伪存真

《素问·阴阳应象大论》所谓：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，即是指中医诊断首要的任务是辨别阴证与阳证[8]。就睡眠而言，更应从阴阳入手。人体阴阳之消长变化，决定了睡眠和觉醒的生理活动。阳气入于阴便成睡眠，阳气出于阴则为觉醒。人与日月阴阳相应，天人合一，调节着阴阳平衡；反之，营卫之气不循常度，阳不得入于阴而致不寐[9]。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”于阴阳为统领就能很好地理解中医学中关于不寐证之病机[10]。在临床中，导师谨遵“详辨阴阳”的指导思想，卯时加入一些温阳之药，酉时加入一些潜阳入阴之药，来改善失眠患者“昼不精，夜不瞑”病理状态。

在临证中，导师注重“去伪存真”的辨证理念，不被患者出现的表象所迷惑。表象毕竟不能反映疾病的本质，甚至可能将本质掩盖。如中医临床上经常出现的真寒假热、真热假寒之寒热真假，以及真实假虚、真虚假实之虚实真假，都需要我们用精准的辨证，去伪存真，拨云开雾，找到疾病本质所在，而根本就在于详辨阴阳，针对症结，确立有效处方。

3 未瘥勿忧，纠偏勘误

导师在长期实践中形成了许多规律性认识，其思虑缜密，意蕴宏深，遣药灵巧，值得师法。在诊治疾病的过程中，要做到每个病人均有确切疗效，实属不易。老师认为，疾病的产生和发展是复杂多变的，面对不同的患者，虽然相同的疾病，采取的治疗方式也不尽相同。症候变化多端，一方不能奏效之时，切不可盲目变法更方，忧心忡忡，应以未瘥勿忧，纠偏勘误为原则。若患者经过治疗后未见明显疗效，我们首先把首次治疗的无效看作是下次有效的基础和借鉴，应在此基础上详审症状，发现偏颇，澄清误判，把各个因素全面的考虑进来，重新辨病与辨证。辨病有助于指导辨证，辨证有助于充实辨病，病证结合，再立法、更方、用药。临床中就有这样一个患者，通过其自述和老师的诊察，诊断其为心脾两虚型失眠，遵医嘱服药5 d后复诊，未见疗效。后在重新问诊中得知，近3 d因与丈夫争吵而动怒。故导师在原方基础上，加合欢花、香附、龙骨、牡蛎以条达肝气，开郁除烦，镇静安神，并加以心理疏导。5 d后复诊，疗效明显。试想如若不重新辨证，只盲目更方,必再失疗效[11]。

4 效验勿喜，当求不足

《金匮发微·许半龙序》中提到“历来治古书者，造端于善信，而成功于善疑。不善信则涉猎不专，不善疑则茫昧而失实。”[12]老师常提倡的“效验勿喜，当求不足”，即是对其有力诠释。不能因为患者病情一时好转，而忽略了其他病症的潜在隐患以及愈后的调养。导师认为，中医重在思考，究其本，我们要钻研其好转的机制、组方的原则以及在“同病异治，异病同治”这样大治则中的运用，找出疾病的根本所在，进一步巩固疗效。紧密围绕中医治病求本的根本原则，全面调理阴阳，使身体正气来复，杜绝复发。正如《内经》中所言：“正气存内，邪不可干。”这样我们才能在确保疗效的基础上融会贯通。

5 病案举例

于某，女，60岁，2014年4月12日因“失眠10年，四肢关节僵痛4年，加重15 d”来我院就诊。自诉经多家医院医治无效，曾服中药，效亦不显，遂来求治。症见：入睡困难，多梦易醒，心烦，心慌乏力，动则汗出，四肢关节僵痛，晨起重，恶风畏寒，足凉，大便溏，舌质红，舌体胖大、苔薄白，脉沉细无力。既往明确类风湿关节炎病史。西医诊断：失眠，类风湿性关节炎。中医诊断：不寐，痹证，证属心脾两虚，气血亏虚。治法：益气养心、安神通络。处方用归脾汤加减。方药组成:人参15 g，白术15 g，当归15 g，黄芪30 g，炙甘草15 g，酸枣仁20 g，合欢花20 g，生地黄30 g，炙附子15 g(先煎)，干姜5 g，丹参15 g，羌活15 g，鸡血藤15 g，络石藤10 g，煅龙骨30 g(先煎)。5剂，水煎服，2次/d，早晚各服1次;脑功能治疗仪进行磁疗和电疗10次，1次/d；耳穴1次；同时给予鸡血藤15 g，络石藤15 g，川芎15 g，骨碎补15 g，秦艽15 g，煎汤熏洗。2014年4月19日2诊：患者自诉睡眠时间增长，多梦易醒、心慌乏力、恶风畏寒症状减轻。现晨起关节僵痛，动则汗出，舌红苔薄白，舌体胖大有齿痕，脉沉细。上方去络石藤，加徐长卿15 g，延胡索15 g，5剂，服法同上;外洗药物不变。2014年4月26日3诊:睡眠改善，心烦心慌、动则汗出、关节僵痛减轻，现以下肢关节疼痛为主，舌脉同前。给予前方去鸡血藤、羌活，加入牛膝15 g,5剂，服法同上；外洗药物不变。

按:患者久病，气血虚弱，营血不能上奉于心，心伤则神不守舍，以致心神不安；正气不足，素体虚弱，腠理空疏，肌肉、经脉、筋骨失于濡养，外邪乘虚而入，引发为痹证[14]。方中人参、白术、当归、黄芪、炙甘草、酸枣仁、合欢花、生地黄、煅龙骨补气养血，解郁安神；炙附子、干姜、丹参、羌活、鸡血藤、络石藤散寒止痛，活血通络。同时配合脑功能治疗和耳穴协助治疗失眠[15]；配合中药熏洗，通过药力和热力的共同作用，以达到治疗目的。诸药合用，使气血得补，正气得复，肌表固而诸症逐渐恢复。

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