健脾导滞汤治疗脾虚气滞型非酒精性脂肪肝

饶伟良,周小舟,邢宇锋,徐韶敏,马文峰,孙新峰,周大桥,高 辉

(深圳市中医院 肝病科，广东 深圳 518033)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种遗传—环境—代谢应激相关性疾病,包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatosis hepatitis，NASH)和NASH相关性肝硬化。是因人体内脂质代谢紊乱，引起肝细胞内脂肪堆积过多的肝脏病变。根据病因不同分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝[1]。近年来脂肪肝患者有逐年增加的趋势，已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，是肝硬化的常见病因之一。现代医学非酒精性脂肪性肝病的治疗目前除生活调理(控制饮食、减轻体质量)及对症治疗外，尚无特异性治疗方法及特效治疗药物，且西药不良反应较大，临床应用受到限制。中医药治疗具有整体性调节的优势，受到人们青睐。笔者采用健脾导滞汤加减辨证治疗非酒精性脂肪性肝病，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年3月—2013年3月在我院肝科病房或门诊就诊、临床辨证为脾虚气滞型的非酒精性脂肪性肝病患者108例，随机分为2组。治疗组54例，其中男32例，女22例；年龄34～72岁，平均(47±2.3)岁；病程6个月～15年，平均(3±0.6)年；肥胖者38例，合并糖尿病者8例。对照组54例，其中男30例，女24例；年龄33～71岁，平均(46±1.7)岁;病程7个月～16年，平均(3±0.5)年；肥胖者36例，合并糖尿病者9例。2组一般资料经统计学处理,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照2010年中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[2](2010年修订版)中非酒精性脂肪性肝病诊断标准。中医辨证分型标准参照中华人民共和国药品监督管理局(2002年)制订的《中药新药临床研究指导原则》[3]脾虚气滞型标准判定。

1.3 纳入标准 1)符合非酒精性脂肪性肝病西医诊断标准和中医辨证标准；2)年龄18～60岁，性别不限;3)入组前2周未服用过或已停用降糖、减肥、降酶、保肝、降脂药物和具有类似作用的保健品；4)自愿作为受试对象，签署知情同意书，保证遵从本临床试验规定要求。

1.4 排除标准 1)合并2型糖尿病及胰腺疾病患者,以及正在使用口服降糖药、降脂药物，或影响脂质代谢药物者；2)合并病毒性肝炎、药物性肝病者，全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病者，以及酒精引起的脂肪肝病者；3)结缔组织病、甲状腺疾病、抑郁症、精神病患者，严重肝、肾功能不全患者，患严重心脏疾病、癌症及其他严重疾病患者；4)孕妇、哺乳期妇女或准备受孕的育龄妇女；5)对中药复方成分过敏者；6)研究者认为有任何不适合纳入者。

1.5 观察指标 1)2组治疗的临床疗效和治疗前后中医症状积分、体质量指数的变化。根据《中药新药临床研究指导原则》中中医症状分级量化表有关内容，将患者症状轻、中、重分别记为2、4、6分，无则记为0分。观察患者治疗前后症状改变，记录采用积分法，计算总积分，治疗后统计总积分改变。2)相关理化检测指标：肝功能、血脂、肝脾CT检查等。治疗前、后分别抽取空腹静脉血检测ALT、AST、TG、TC水平；治疗前、后CT检查，空腹肝脾CT平扫，测出肝脏和脾脏的平均CT值，并计算肝/脾CT比值，比较观察肝脏影像变化。

2 治疗方法

2组均予一般基础治疗，包括低脂低碳水化合物，高维生素饮食，注意休息，适量有氧运动。

2.1 治疗组 服用健脾导滞汤，药物组成:砂仁(后下)10 g，干姜15 g，炙甘草5 g，山楂15 g，茯苓15 g，白术15 g，山药15 g，党参10 g，厚朴15 g，枳实15 g，黄芪15 g)，1剂/d，分2次冲服。随证加减:痰湿盛者，加半夏10 g，陈皮10 g；肝火盛者，加菊花10 g，夏枯草15 g；瘀血者，加三七15 g，红花10 g；肝肾阴虚者，加熟地黄30 g，枸杞子15 g，由本院中药制剂室加工为免煎中药颗粒。疗程3个月。

2.2 对照组 服用脂必妥片(由成都地奥九泓制药厂提供，国药准字Z20025688，规格0.35 g/片)。早晚餐后服用，疗程3个月。

3 结果

3.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]和《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案》[4]拟定。痊愈:临床症状消失，肝功能及血脂基本正常，肝/脾CT比值>1；显效:临床症状明显改善，肝功能恢复正常或ALT、AST下降>50%，血脂下降达到以下任1项者(TC下降≥20%、TG下降≥40%，肝/脾CT比值改善1个等级，身高体质量指数(BMI)下降1级，腹围减少>10 cm)；有效：临床症状改善，肝功能未恢复正常但ALT、AST下降≥20%，TC下降≥10%但<20%、TG下降≥20%但<40%，肝/脾CT比值有所改善或无变化，BMI下降，腹围减少；无效:临床症状无改善或加重，肝功能无改善或加重，血脂未达到上述要求，肝/脾CT比值无变化。其中体质量指数>25为肥胖。CT诊断脂肪依据:肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1.0，可考虑存在弥漫性脂肪肝。具体言之，肝/脾CT比值≤1.0者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。

3.2 治疗结果

3.2.1 2组临床疗效结果比较 治疗组总有效率为96.30%，对照组总有效率为75.93%，治疗组的总有效率明显高于对照组,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效结果比较(n=54) 例(%)

注：与对照组比较，#P<0.05。

3.2.2 2组治疗前后中医症状积分、体质量指数比较 2组患者治疗后中医症状总积分、体质量指数均得到明显改善，与治疗前比较有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；且治疗组中医症状总积分改善优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医症状积分、体质量指数比较

注：与本组治疗前比较，#P<0.05，##P<0.01；与对照组比较，△P<0.05。

3.2.3 2组治疗前后肝/脾CT比值比较 2组治疗后肝/脾CT比值均较治疗前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，且治疗后治疗组肝/脾CT比值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肝/脾CT比值比较

注：与本组治疗前比较，#P<0.05，##P<0.01;与对照组治疗后比较，△P<0.05。

3.2.4 2组治疗前后相关血脂和肝功能指标比较 2组治疗后TC、TG、ALT、AST均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，且治疗组治疗后血脂TC的下降水平明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后相关血脂和肝功能指标比较

注：与本组治疗前比较，#P<0.05，##P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

4 讨论

非酒精性脂肪性肝病是一种无过量饮酒史，但病理学改变类似酒精性脂肪性肝病，以肝细胞脂肪变性和脂质贮积为特征的临床病理综合征。其疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化4个从轻到重的病理阶段。肝脏的脂肪中主要为中性脂肪即三酰甘油，也有少量的胆固醇、卵磷脂。肝细胞中脂滴增多，使肝细胞脂肪变性、肿大，细胞核被挤压偏离中心，脂肪在肝细胞内的堆积进一步加重线粒体和内质网的负担，降低其功能，长期的肝细胞变性会导致肝细胞的再生障碍和坏死，进而形成肝纤维化、肝硬化。近年来由于生活方式、饮食结构等的改变，非酒精性脂肪性肝病发病率亦随着肥胖、2型糖尿病、血脂异常等代谢相关疾病的增加而在逐年上升。流行病学调查研究[5]表明，我国脂肪肝在一般人群中的患病率为10%～16%,在肥胖患者中患病率高达38%。目前非酒精性脂肪性肝病已成为无症状性转氨酶升高的首要病因，部分还会进展至终末期肝病，某些还与肝脏肿瘤有关[6]。可见非酒精性脂肪性肝病严重危害人民的健康,积极防治NAFL具有迫切性和必要性,也成为今后一段时间内中医肝病防治的重要内容。目前肝脏B超及CT检查因其操作简便、技术成熟,成为临床上诊断脂肪肝的重要手段。但B超检查缺乏量化的标准，不利于临床研究治疗前后比较，而肝脾CT平扫比肝/脾CT比值检查有量化的标准,可以用于评价临床治疗效果[7]。研究[8]表明,肝/脾CT比值与脂肪肝患者的脂肪变性程度相关,而与肝脏炎症和纤维化程度无相关性。故本临床试验研究选择肝/脾CT比值作为脂肪肝患者临床治疗疗效的一个重要考评指标。

中医认为，非酒精性脂肪肝的形成，多为过食肥甘厚味，又缺少运动，再加上精神紧张、工作压力大等引起，属中医学“胁痛”“痞满”“肥气”“痰浊”及“湿阻”等范畴。其病位在肝，与脾、胃、肾等脏腑密切相关。笔者结合临床治疗体会认为，本病病机与脾失健运，痰浊蕴结，肝失疏泄，气机阻滞，日久瘀血内生而最终形成脾虚、气滞、痰湿，瘀阻肝脉密切相关，因此，脾虚气滞为本病的基本病机。治疗上离不开“气”字，虚则补之，滞则行之，补则健运，行则脂降。健脾导滞汤是笔者临床经验方，方中以辛温之枳实行气消痞为君；辛苦性温之厚朴下气除满，干姜温中祛寒共为臣药；以麦芽、山楂消食健脾和胃，人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、山药补中健脾，砂仁祛湿行气共为佐；炙甘草调和诸药。全方调节脾胃之运化功能，恢复升降运动之枢纽，再结合辨证用药，祛瘀化痰，柔肝疏肝，利湿化痰，标本兼治，从而达到消脂目的。本试验研究中，健脾导滞汤辨证治疗后，中医症状积分、肝脾影像、体质量指数、血脂及肝功能等指标比治疗前均明显改善，表明健脾导滞汤治疗脾虚气滞型非酒精性脂肪肝临床疗效肯定，可有效恢复患者肝功能、降低血脂，减轻脂肪肝病情程度，进而延缓病情发展。健脾导滞汤辨证治疗组治疗后中医症状总积分、血脂及肝脾影像指标改善明显优于脂必妥片治疗的对照组，表明健脾导滞汤在降低脂肪肝患者血脂，改善病情程度上临床疗效优于脂必妥片，充分体现了中医临床辨证施治的优势。

[1]Fan JG,Farrell GC.Epidemiology of non-alcoholicfatty liverdiseasein China[J].J Hepatol,2009,50:204-210.

[2]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].现代医药卫生,2011,27(5):641-644.

[3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药技出版社,2002:150-151.

[4]危北海,陈治水,李道本,等.非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案[J].中国中西医结合消化杂志,2009,17(3):208-210.

[5]范建高.酒精性脂肪肝的临床流行病学研究[J].中华消化杂志,2002,22(2):106-107.

[6]Brunt EM.Nonal coholics teatohepatitis[J].Semin Liver Dis,2004,24(1):3220-3223.

[7]贾连春,马立新,吴丽平,等.CT及B超用于脂肪肝临床诊断的比较研究[J].现代预防医学,2007,34(1):39-42.

[8]Oliva MR,Mortele KJ,Segatto E,et al.Computed to mography features of nonalcoholic teatohepatitis with histopa thologiccorrelation[J].J Comput Assist Tomogr,2006,30(1):37-39.