慢性肺心病的中医诊断与探讨

2014-08-08何颖楼雅芳

中国现代医生 2014年15期

+何颖++++楼雅芳

[摘要] 目的对我院过去4年入院的266例慢性肺心病的病证进行统计分析，试图对慢性肺心病的诊断标准及证候特征进行归纳和总结。方法设计问卷调查表，对入住的慢性肺心病患者症状和证候特点进行调查，获得的数据用统计学软件SPSS16.0 的Logistic分析、聚类分析等程序进行归纳分析。结果离析出肺肾两虚证、痰浊闭窍证、痰热蕴肺证、阳虚水泛证、肺肾阴虚证、元阳哀脱证、痰湿滞肺证和气虚血瘀证8种慢性肺心病的基础证候，其中6种属于慢性肺心病的主要证型，并对不同证候的主次症进行了筛选。结论通过因子分析和聚类分析的统计学方法对基本的病证特征进行分析，获得了8个基础证候的主次症的特征，为将来进一步明确慢性肺心病诊断“金标准”打下基础。

[关键词] 慢性肺心病；诊断；证型

[中图分类号] R259[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）15-0075-04

TCM diagnosis and discuss on chronic pulmonary heart disease

HE Ying1 LOU Yafang2

1.Chinese Medicine Department of Internal Medicine， Hangzhou Maternal and Child Health Hospital of Jiande City， Zhejiang，Jiande 311600，China；2.Department of Respiration，Hangzhou Traditional Chinese Medical Hospital， Zhejiang，Hangzhou311600，China

[Abstract] Objective To definite the syndromes description of chronic pulmonary heart disease（CPHD）， we made a statistic analysis on 266 items of CPHD， diagnosed in the years of 2008-2013. Methods A investigating paper was designed for collecting raw information of CPHD syndromes symptom characters and disease descriptions. Data was analyzed by spss 16.0 program of logistic regression， description and cluster analysis. Results The 8 basic syndromes of CPHD were figured out， included qi deficiency of lung and kidney syndrome， phlegm-dampness syndrome， heat phlegm stagnating the lung syndrome， yin deficiency of lung and kidney syndrome， yang deficiency edema syndrome， damp phlegm stagnating the lung syndrome， yang collapsing syndrome and flood stagnating due to qi deficiency syndrome. And six of them can be described as main syndrome of CPHD， including phlegm-dampness syndrome， heat phlegm stagnating the lung syndrome， yin deficiency of lung and kidney syndrome， yang deficiency edema syndrome， damp phlegm stagnating the lung syndrome and yang collapsing syndrome. Conclusion Through the description and cluster analysis，syndromes primary symptoms and minor symptoms were figured out. And our research set basic rules of “golden rules” for diagnosing CPHD.

[Key words] CPHD； Diagnose； Syndrome 慢性肺心病全称为慢性肺源性心脏病，是一种常见的呼吸系统疾病[1]，在中医中经常属于“咳喘”、“痰咳、“水气”范畴[2]。通常以慢性支气管炎和肺气肿为主要病变部分，因为呼吸道被感染最终导致肺部功能缺陷的疾病[3]。在上世纪70 年代的普查中发现， 14岁以上人群的患慢性肺源性心脏病概率约为4.8‰，在地区分布上有东北、西北、华北地区高于南方地区和农村地区高于城市地区的特点；在年龄层分布上呈现患病率随年龄增高而增高的特点；在性别上呈现男性高于女性的特点。在对以往的慢性肺心病文献研究中发现，对慢性肺心病的不同证型的判断尚不十分明确，对不同证型的命名也不统一。我们对4年内入住我院的266例慢性肺心病患者进行中医和西医方法诊断比较，并对所有患者进行症状的统计，试图明晰慢性肺心病不同中医证型的特点。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年2月21日~2012年2月20日入住我院的266例慢性肺源性心脏病患者。对患者进行包括性别、年龄、身高、居住地环境、并发症等一般人口学资料和舌象、脉象、呼吸道情况、寒热状况、二便、饮食、皮肤表征等肺心病症状特征的问卷调查。

1.2病例选择

符合肺心病证候的病例，由具有中医辨证经验的医生判断。

1.3统计学分析

将慢性肺心病证候数据进行统计，使用软件SPSS16.0进行统计分析。对各类症状与相应的症型进行非条件的Logistic多因素逐步回归分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 一般资料

本次统计慢性肺源性心脏病患者资料共266份，其中男172份，女94份。吸烟患者102人，非吸烟患者164人；肺心病代偿期患者73例、失代偿期患者193例。

2.2 慢性肺源性心脏病中医症状特征

对获得的慢性肺心病数据整理归纳后，共获得中医证型特征84个（包括19个舌象和28个脉象），其中构成超过10%的症状38个。见表1。

表1 慢性肺源性心脏病症状分布

2.3 慢性肺源性心脏病基本证型

对慢性肺源性心脏病基础证型归纳整理，分析得到8个主要的基础证型：肺肾两虚证、痰浊闭窍证、痰热蕴肺证、阳虚水泛证、肺肾阴虚证、元阳哀脱证、痰湿滞肺证和气虚血瘀证。以赋值法（有为1，无为0）对各症状进行统计，随后进行Logistic回归分析，与各基础症型有较强相关性的临床症状见表2。

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表2 各症状与肺心病基础证型之间的Logistic回归分析结果

2.4 慢性肺心病的基础证型及症状特征

聚类分析和结合因子对所有38个基本的病症特征进行分析整理，推断出8个基础证型的特征描述。①肺肾两虚证（46例）：喘气、咳嗽、舌淡、痰白、不能平卧、短气、苔白、发热、动则气短、畏寒。②痰浊闭窍证（40例）：喘气、苔黄、苔白、舌紫暗、喉间痰鸣、动则气短、嗜睡、神昏、烦躁。③痰热蕴肺证（39例）：喘气、咳嗽、胸闷、舌红、苔黄、发热、痰黄、咔痰难咳、苔腻。④阳虚水泛证（30例）：喘气、咳嗽、心悸、不能平卧、唇紫、水肿、苔白、舌暗红、脉沉、苔腻、舌胖、肢冷。⑤肺肾阴虚证（33例）：喘气、咳嗽、咯痰不爽、食欲不振、汗出、动则喘甚、胸闷、痰白、苔白、苔腻、痰多。⑥元阳哀脱证（26例）：喘气、肢冷、汗出、面色晦暗、心悸、脉微欲绝。⑦痰湿滞肺证（29例）：喘气、咳嗽、舌淡、痰白、不能平卧、短气、苔白、痰稀、苔腻。⑧气虚血瘀证（23例）：喘气、咳嗽、胸闷、心悸、唇紫、苔白、脉结代、脉细、舌暗红。

2.5 慢性肺源性心脏病临床证型主、次症的设定

根据临床实践及中医理论，结合慢性肺心病症状统计学分析的结果，可以将症状分为主症和次症：①根据症状在诊断过程中发生率进行划分：对诊断过程中发生率低于30%的症状进行剔除处理，将诊断过程中发生率大于50%的症状划分为主症，将诊断过程中发生率大于30%小于50%的症状划分为次症。②根据症状统计分析的结果进行划分。将Logistic分析结果中OR＜3的症状作剔除处理，将OR值为1~3的症状划分为次症，将OR≥3的症状划分为主症。同时采用症状发生率和Logistic分析得到的OR值两种评判方式对慢性肺心病的主次症状进行判定。当两种方式判定的症状结果都属于主症，那么症状就为那个证型的主症；当某个症状被一种方式判定为主症、另一种判定为次症时，需要通过具有中医辨证经验的医生结合临床经验进行判定；当某个症状被两种方式都判定为次症或其中一种方式判定为次症而另一种方式剔除，则判定为那个证型的次症。判定的主次症结果通过聚类分析方法进一步进行剔除和分析，得到所有基础证型的主次症。①肺肾两虚证。主症：喘气、咳嗽、舌淡、苔白、发热。次症：痰白、不能平卧、短气、动则气短、畏寒。②痰浊闭窍证。主症：喘气、喉间痰鸣、嗜睡、神昏、烦躁。次症：苔黄、苔白、舌紫暗、动则气短。③痰热蕴肺证。主症：喘气、咳嗽、舌红、苔黄、发热、痰黄、咔痰难咳、苔腻。次症：胸闷。④阳虚水泛证。主症：喘气、咳嗽、心悸、不能平卧、脉沉、苔腻、舌胖、水肿、苔白。次症：唇紫、舌暗红、肢冷。⑤肺肾阴虚证。主症：喘气、咳嗽、动则喘甚、痰白、咔痰难咳、苔白、痰多、苔腻。次症：胸闷，食欲不振。⑥元阳哀脱证。主症：喘气、肢冷、汗出、面色晦暗。次症：心悸。⑦痰湿滞肺证。主症：喘气、咳嗽、舌淡、痰白、苔腻。次症：不能平卧、短气、苔白、痰稀。⑧气虚血瘀证。主症：喘气、心悸、咳嗽、脉结代、唇紫。次症：胸闷、舌暗红、苔白。

3讨论

证候是中医诊断和对症施治的基础，包含着病因病位等关系，同时具有非线性、复杂性、模糊性、非定量等特点。证候研究一直都没有公认的和比较规范的准则。1994年版的《中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准）》、1995年版的《中医病证分类代码》和《中医临床诊断标准》等规范制定时采用多专家经验和多种统计的方法对标准进行了探索。

中医辨证论治是中医诊断的基础，赵振钧等在对慢性肺心病诊治过程中认为肺心病可以分为痰热型和水心凌心型两类[4]，刘壮志等认为肺肾气虚外感偏寒型、肺肾气虚外感偏热型和心脾肾阳虚型三个基础证型[5]，成玉等将肺心病分为痰浊蕴肺和肺气闭郁两类，再根据肺脾两虚型和阳虚水泛型再另分两类[6]，王德均等认为慢性肺心病可以辨证地分为六型，分别为肺病及痰瘀阻碍肺气等六型，并给出了中医辨证治疗的药方和经验[7]。本文采用回归分析、因子分析及聚合分析的统计学方法，对过去5年间266例慢性肺心病患者的中医病证症状进行统计和分析。中医证候的根本就是基础证，基础证候和复合证候都是在基础证的基础上进行组合演变而来的[8]。常见证多以基础证的复合形式表现出来，如肺阴虚和肾阴虚而成肺肾阴虚证；同时也有像“痰热蕴肺”这种独立存在的证候。慢性肺心病证候的描述过程中，科学的选择、科学的发生率有积极的意义：如果选择发生率在10%及以上时，就会把很多没什么意义的症状计算进来；如果选择发生率20%及以上时，就会把很多典型的证候症状给遗漏掉。本文将发生率≥20%的症状体征纳入研究，为将来进一步研究打下基础。在慢性肺心病主次症状判定过程中，发现可以用喘气、咳嗽、胸闷、动则喘甚、痰白、痰稠、食欲不振等症状在疾病层面上进行症状的分析。最后得到8个中医临床基础证型：肺肾两虚证、痰浊闭窍证、痰热蕴肺证、阳虚水泛证、肺肾阴虚证、元阳哀脱证、痰湿滞肺证和气虚血瘀证。

在对慢性肺心病数据整理时发现，统计整理归纳的基础证型分布情况与聚类分析获得的结果非常接近。根据证型中症状出现的次数和聚类分析得到的结果：痰浊闭窍证、痰热蕴肺证、阳虚水泛证、痰湿滞肺证、元阳哀脱证和肺肾阴虚证六证结果比较相符，症状都反映了疾病名称的涵义，可以将这些证型作为慢性肺源性心脏病的主要临床证型。曹毅认为肺心病的发病过程起始于肺并进一步影响脾肾、最后影响心脏的一个过程[9]。莫晓飞等认为慢性肺心病的基础是虚、痰和瘀，三者分别表现为肺心病的不同阶段，治疗肺心病需从三个方面入手辨证施治[10，11]。唐玲华等认为“痰症”是慢性肺心病的“标”，而“气虚症”才是慢性肺心病的“本”[12]；在慢性肺心病的缓解期，多以“气虚”、“血瘀”的证型出现[13]，在加重期主要以痰、血瘀和水饮的形式出现[14]。其中结果比较不太一致的有肺肾两虚证和气虚血瘀证两种。对肺心病基础证候的症状特征出现次数的整理分析时发现，肺肾气虚症的症状中并没有见到“小便频繁、听力衰退、腰膝酸软”等肾脏气虚证应该出现的症状。聚类分析结果表明，气虚证应该具有“动则气断、舌淡、短气、苔薄”等症状特征，这些与慢性肺心病基础证候症状特征出现的发生次数相吻合，故而也将肺肾气虚作为基础证候。在对气虚血瘀证进行描述时发现，其并不能反映出气虚的“精神不振、倦怠乏力、少言微语”等症状，只是对血瘀的一些症状进行了描述；聚类分析的结果表明，血瘀证的主要症状有“唇紫、脉结代、心悸”等，与症状在统计中出现的次数相吻合，故而我们将血瘀证作为基础证型之一。血瘀证在中医临床过程中，经常表现为肺心血瘀证、热瘀阻络证、痰瘀蕴肺证、痰瘀互结证等兼证的形式，很少表现为单独的血瘀证，这也与我们统计的基础证型症状出现发生次数的情况相吻合。一般认为肺心病初期表现为“气虚”，如果未能得到改善，就演变为“阳虚”，因而阳虚证根本上是气虚证的进一步形式。

在中医阳虚证临床诊断过程中，阳虚证一般包括“脾阳虚水泛、心肾阳虚水泛、心脾肾阳虚水泛、脾肾阳虚水泛”症等，心肾脾是阳虚证主要的病症靶位点，李树清等为“阳虚”肺心病的“本虚”在于脾肾本虚，主要以肾本虚为主[15，16]。阳虚证在临床上表现有“水肿和小便不利”等症状，这与基础证型之一的阳虚水泛的特征比较吻合[17]。在“气虚”和“阳虚”的基础上，如果病症没有进一步改善，便会演变为“阳脱”。在临床上，阳脱表现为呼吸气微、面色青灰、四肢厥冷等症状。所以临床上常出现的阳虚水泛也是常见的基础证型之一。

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中医病症繁多复杂，对慢性肺心病的诊断一直缺少明晰的标准。本研究对慢性肺心病基本的病症特征进行Logistic回归分析、因子分析和聚类分析，归纳整理出8个基础的证型及它们的主次症特征，为将来慢性肺心病证型诊断“金标准”的确立打下了基础。但是由于样本量不够大的原因，我们获得的结果与客观的结果还存在差异，有待进一步完善。

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