宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤的效果分析

丁成玉+陶应珍

[摘要] 目的 分析宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤的效果，以提高诊治水平。 方法 回顾性分析本院近3年来收治的75例黏膜下子宫肌瘤患者的临床表现、影像学及实验室检查、诊治及预后资料。 结果 75例黏膜下子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成，术中无并发症发生，术后随访3~24个月，疗效满意，显效51例，占68%，有效24例，占32%，无复发病例。 结论 做好术前诊断、完善术前准备工作、手术在腹部B超监测下严格按技术要求操作、预防和处理术后并发症是确保宫腔镜手术治疗完全成功的关键。

[关键词] 宫腔镜；黏膜下子宫肌瘤；肌瘤切除术；效果分析

[中图分类号] R711.74[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0171-03

Effect analysis of hysteroscopic surgery in the treatment of submucous uterine myoma

DING Cheng-yu TAO Ying-zhen

The First People′s Hospital of Akesu Prefecture in the Xinjiang Uygur Autonomous Region,Akesu843000,China

[Abstract] Objective To analyze the effects of hysteroscopic surgery in the treatment of submucous uterine myoma in order to improve the level of diagnosis and treatment. Methods Clinical manifestations,image data,laboratory tests,data of diagnosis,treatment and prognosis in 75 patients with submucous uterine myoma admitted into our hospital in recent 3 years were retrospectively analyzed. Results Hysteroscopic surgeries for 75 patients with submucous uterine myoma were successful and there was no serious complication occurred during surgeries.After surgery,3 to 24 months follow up visits were implemented and the curative effects were satisfied.Excellent cases were 51 and effective cases were 24,accounting for 68% and 32% respectively.There was no recurred case. Conclusion The key points to ensure the complete success of hysteroscopic surgery are make a good preoperative diagnosis,perfect preoperative preparations,strictly follow technical requirements under surveillance of abdominal B ultrasound during surgery,prevent and tackle the postoperative complication.

[Key words] Hysteroscope;Submucous uterine myoma;Myomectomy;Effect analysis

子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而产生的一种良性肿瘤，属妇科常见病和多发病，发病率达20%～40%，以30～50岁的育龄女性为高发人群，各型肌瘤中黏膜下肌瘤约占15％[1]，手术切除是目前主要的治疗方法，其中传统开腹手术要开腹、切开宫腔，会导致子宫留下瘢痕，甚至妊娠后期子宫破裂，采用宫腔镜微创手术治疗可在不开腹条件下切除黏膜下肌瘤，并保留子宫，有创伤小、时间短、并发症少、不影响卵巢功能的优点，成为治疗黏膜下子宫肌瘤的最佳选择[2]。具体手术实施必须从该病诊断、术前准备、手术细节、术后处理等各环节着手，才能保证手术的完全成功。本文回顾性分析本院收治并应用宫腔镜手术治疗的75例子宫黏膜下肌瘤患者的病例资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月～2012年2月本院收治并应用宫腔镜手术治疗的75例子宫黏膜下肌瘤患者，均行宫腔镜下子宫肌瘤切除术，年龄24～57岁，平均42.6岁，＞40岁者49例；病程3个月～3年；临床表现为异常阴道不规则出血、月经量过多；其中单发黏膜下肌瘤39例，多发黏膜下肌瘤（≥2个）36例，瘤体直径1.0～6.1 cm。所有患者均行B超检查和宫腔镜检查确诊。

1.2 方法

1.2.1 手术器械及设置采用奥林巴斯电视宫腔镜整套设备，宫腔镜S7型，UES～40宫腔电切镜，生理盐水单切电刀功率280 W，电凝功率80 W，膨宫压力110 mm Hg（14.66 kPa）。

1.2.2 术前准备手术时间选择在月经干净5～7 d内。术前作常规及妇科检查，包括B超、宫颈涂片、血常规、肝肾功能、电解质、心电图等，并清洁阴道。手术前夜做宫颈预处理，予米索前列醇放置阴道后穹隆，软化宫颈，开始术前排空膀胱，麻醉成功后消毒外阴、阴道。

1.2.3 手术方法患者选择连续硬膜外麻醉方式，取膀胱截石位，将手术镜放入宫腔，观察子宫腔病变，并根据子宫肌瘤的位置、形态、大小、类型制订电切方案：有蒂黏膜下肌瘤体积小者（直径＜2 cm）可用电极切断瘤蒂，直接钳夹取出，较大者（直径＞2 cm）行表面切割成数小块后钳夹取出；无蒂黏膜下肌瘤宜先切开肌瘤包膜，用环状电极将肌瘤切成碎条取出，对深埋于肌壁内部分，可边切边静脉滴注缩宫素，使子宫收缩将肌瘤挤成宫腔内突出，以便于切除干净或切除达到与周围肌壁平行；内突壁间肌瘤因为腔内表面被覆有薄层肌壁组织，类似无蒂的黏膜下肌瘤，比较复杂，手术可分期进行。整个手术过程B超全程监视以了解切割深度，避免漏切和子宫穿孔。手术结束后根据患者创面情况放置合适的金属节育器防止粘连，并注射抗生素预防感染，促缩宫素治疗3 d。

1.3 疗效评价标准

显效：术后第1个月，月经、白带恢复正常或接近正常，无点滴状出血；有效：术后3个月内，经量明显减少，但多于既往月经量，白带性状改善，但未恢复正常；无效：术后月经增多如术前水平，肌瘤复发需二次手术[3]。

2 结果

75例黏膜下肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成，术中测量宫腔长度7～12 cm，平均10 cm；手术时间15～80 min，平均30 min；术中出血量8～100 ml，平均36 ml。术中无子宫穿孔、大出血、低钠血症、水中毒等并发症发生。术后随访3～24个月，宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤疗效全部满意，显效51例，占68%，术前月经紊乱者术后第1个月月经即恢复正常，有效24例，占32%，术后月经明显减少，阴道不规则流血者无复发。术后宫腔形态均恢复正常，随访期间无一例复发。

3 讨论

子宫肌瘤是妇科常见肿瘤，一开始都生长在子宫壁间，其生长方向会慢慢发生变化，若向子宫腔内突出，会形成黏膜下肌瘤。临床症状有子宫出血、疼痛、白带异味，常合并慢性子宫内膜炎、恶性病变的危险较大[4]，特别是黏膜下子宫肌瘤塞住宫口，影响精子通过，使精子和卵细胞不能结合，造成女性不孕、反复流产，严重影响妇女身心健康，必须及时治疗。宫腔镜治疗黏膜下肌瘤是应用高频电通过宫腔电切镜的单极切除黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤的手术，避免了传统手术治疗需行子宫切除或经腹切开子宫以剔除黏膜下肌瘤对女性身体损伤和心理上的创伤。

如何保证宫腔镜手术治疗完全成功，应注重以下几个环节。①术前诊断：子宫肌瘤诊断时，多数患者一般接受的是B超检查，如果触诊怀疑是黏膜下子宫肌瘤，则需要用宫腔镜确诊，因为宫腔镜可直接观察到宫腔内的情况，将诊断黏膜下肌瘤的准确率提高到100%[5]。②术前准备：严格掌握宫腔镜手术适应证，确定手术病例选择是保证手术成功的基础，适应证包括有月经过多或异常子宫出血症状、瘤体直径一般限制在6 cm以内、深埋肌壁的瘤体或边缘距浆膜层＞5 mm、排除生殖道急性和亚急性炎症、多发性子宫肌瘤中选择以黏膜下肌瘤为主的患者、要求保留子宫或有生育要求者；宫腔镜手术成功的关键是术前通过全面检查确定黏膜下宫颈肌瘤形态和大小，有无变性，依据子宫内膜增生程度而制订个性化的手术方案[6]；术前需行诊断刮宫术，排除子宫内膜癌，评价宫腔镜手术的可能性，注意黏膜下子宫肌瘤位于宫角或输卵管口附近，特别是需要保留生育功能者宜考虑术前药物治疗；手术应安排在经后1周内，术前3 d碘伏棉球阴道擦洗，1次/d，防止上行感染；手术前晚可行宫颈扩张术，术前0.5 h给予米索前列醇400 mg纳肛扩张软化宫颈以防止宫颈裂伤及子宫穿孔。③手术治疗：整个手术在腹部B超监测下认真操作，严格止血，控制好膨宫液用量及手术时间，严防手术风险和并发症发生，保证手术准确、顺利和安全；要观察好宫腔内肌瘤大小、部位、与肌层关系及瘤蒂的宽度，把握手术的切割深度及切割的连续性，带蒂黏膜下肌瘤先用高频电刀切除瘤体，再以宫腔镜电切瘤蒂，无蒂者应先切开肌瘤包膜，将肌瘤切成碎片取出，切至与周围肌壁平行即可；埋入宫颈组织间的肌瘤，要厘清其轮廓，用环形电极从包埋组织最薄处进刀，切抵肌瘤后，适当延长切口，自包膜内将肌瘤完整剥出；若宫角部切割困难时，勿勉强，可采用滚球电极电凝，作用时间2～3 s；手术出血多因子宫收缩不良及术中止血不彻底导致，应给予宫缩剂、止血剂，为防止出血过多，可在镜下仔细检查出血点，进行完善的电凝止血；手术时间尽量控制在1 h内，以保障最低有效的膨宫压的维持，避免过量液体吸收，需要手术医生严格掌握手术指征，具有仔细、娴熟的技术；因合并子宫肌瘤的子宫内膜面积增大，子宫形态不规整，子宫肌壁厚薄不一，且肌瘤血运丰富，因此子宫肌瘤切除术有潜在危险性，如操作不慎会引起诸如子宫穿孔、电解质紊乱等严重并发症[7]，要求手术者密切关注B超或腹腔镜监测，熟练运用切割器，控制好切割深度，有子宫穿孔发生立即停止手术，给予宫缩剂或腹腔镜探查修补术；术中灌浆液吸收过量进入血循环会导致血容量过多并引起低钠血症和水中毒，预防之法是严密监测膨宫液体，尽量缩短手术时间，控制好灌流压力，宫内压力以能将子宫腔膨开的最小压力为宜，监测血液电解质变化，防止术后发生电解质紊乱[2]；肌瘤取出后如果瘤窝较大或宫颈外形不整齐，可用吸收肠线缝合。④术后处理：宫腔镜术后要注意手术并发症的预防和处理，患者出血量多可施用止血、子宫收缩药；术后有少数患者24 h内出现一过性发热，多为严重贫血者，术后出现持续性下腹部疼痛多因子宫痉挛性收缩导致，均对症处理；对有生育要求者或宫内裸露创面较大、雌激素偏低者给予抗生素预防感染及雌、孕激素周期疗法，以促进子宫内膜生长和创面修复，预防粘连发生[8-9]；通常宫腔镜电切术后2个月内可有少量阴道出血，第3个月才正常来月经，术后1个月复查1次，以了解宫腔形态、内膜修复情况，如有残存子宫肌瘤，可酌情补做切割手术，若有生育要求，同时进行输卵管插管通液术以判断其通畅度；以后每3个月检查1次，1年后每年随访1次；手术者生活上要求出院后腹壁的切口需保持干燥，1周内勿沐浴，更不可盆浴，以保证缝线拆除后针眼的愈合，1个月内禁止性生活；饮食宜清淡，选择易消化的高蛋白、高维生素、高矿物质食物，多吃蔬菜水果，以保持大便通畅，保障身体的康复。

宫腔镜是借助先进的摄像系统将宫腔内病变图像清楚地呈现在监视器上的技术，既是黏膜下子宫肌瘤的最好诊断方法，又提供了一种好的治疗方法，子宫肌瘤宫腔镜手术已经普遍应用于临床，其优点颇多，但有一定的适应证及并发症，只有把握整个手术过程中术前各个技术环节，做好术前诊断、完善术前准备工作、手术在腹部B超监测下严格按技术要求操作、预防和处理术后手术并发症，才能规避手术风险、达到满意的手术治疗效果。

[参考文献]

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[8]李茂容，王志毅，黄其会.宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤44例临床分析[J].肿瘤预防与治疗，2009，22（2）：152-153，161.

[9]梁小玲.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤87例临床分析[J].中国医药科学，2012，2（12）：40-41.

（收稿日期：2014-03-31本文编辑：李亚聪）

[作者简介] 丁成玉，本科，临床医学专业，主治医师，主要研究方向为妇科疾病治疗